奥马哈系统的延续护理在老年慢性病中应用的研究进展

作者: 刘雪丽 丁劲 陈若岚 蔡瑛

【摘要】  近年来,中国人口老龄化进程持续加速,老年慢性病的发病率与死亡率逐年攀升,已成为威胁老年群体身心健康的重要公共卫生问题。在此背景下,构建科学、高效的老年慢性病延续护理体系成为学界与临床实践关注的焦点。奥马哈系统作为一种标准化护理模式,其延续护理框架由护理问题分类系统、干预措施及结局评价系统三部分组成,在老年慢性病管理中展现出显著的应用价值与实践效果。研究从奥马哈系统的基本概念与核心特点出发,结合其临床应用范畴,系统综述了延续护理在老年慢性病管理中的实践效果及研究进展,以期为后续临床实践与深入研究提供理论依据与实践参考。

【关键词】  奥马哈系统;延续护理;老年人,慢性病

中图分类号  R473.5   文献标识码  A    文章编号  1671-0223(2025)11--04

Research progress on the application of Omaha system-based continuing care in elderly patients with chronic diseases  Liu Xueli, Ding Jin, Chen Ruolan, Cai Ying. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China

【Abstract】  In recent years, China has witnessed a continuous acceleration in population aging, accompanied by a year-by-year increase in the incidence and mortality of chronic diseases among the elderly. This has become a significant public health issue threatening the physical and mental well-being of the aging population. Against this backdrop, establishing a scientific and efficient continuing care system for elderly patients with chronic diseases has emerged as a key focus in both academic research and clinical practice. The Omaha system, as a standardized nursing model, comprises three core components in its continuing care framework: the problem classification system, intervention scheme, and outcome evaluation system. It has demonstrated notable application value and practical effectiveness in the management of chronic diseases among the elderly. This article systematically reviews the practical outcomes and research advancements of continuing care in geriatric chronic disease management, starting from the fundamental concepts and key characteristics of the Omaha system and incorporating its clinical application scope. The aim is to provide theoretical foundations and practical references for future clinical practice and in-depth research.

【Key words】   Omaha system; Continuing care; Aged; Chronic disease

目前,我国正处于人口老龄化加速发展时期。截至2021年,我国65岁及以上人口约为1.9亿,占全国总人口的13.5%[1]。有研究报道,我国3/4的老年人罹患1种及以上慢性病,超过1/3的老年人同时患有2种及以上慢性病[2]。慢性病具有持续时间长、进展缓慢、伤残率高、病死率高及疾病负担重等特点。基于此,对老年慢性病患者实施延续护理服务,可帮助患者从医院到家庭或社区的过渡中得到有效、持续的护理照护,这能够有效促进患者康复,提高生活质量,从而减轻家庭照顾者及社会经济负担。基于奥马哈系统的延续护理是一种标准化的语言程序,可从患者生理、心理、环境及健康行为4个方面对现存或潜在的护理问题进行全方位评估,并给予针对性的护理措施,在实施过程中需不断地进行量化评价[3],从而使老年慢性病延续护理达到“有理、有据、有续”的效果。

1  奥马哈系统

1.1  奥马哈系统的基本概念及特征

奥马哈系统是美国护理同行在工作实践中不断总结经验后逐渐形成的一种简化的标准化护理语言程序,其以研究为基础、以解决实际问题为基本框架。该系统由3个部分构成,分别为护理诊断问题系统、干预措施及结局评价系统[4]。具体而言,问题分类系统主要用来评估患者生理、心理、环境及健康行为4个方面的现存或潜在的护理问题,涵盖42个常见问题,属于护理诊断分支的一种;干预系统则根据评估结果,运用3个层级来制定具体干预措施,通过4大干预类别及75个干预方向作为指导,根据患者具体情况制定个性化、具体化干预方案,包括治疗操作规程、健康宣教、个案管理及监督;至于结局评价系统,护理人员可以按照护理问题的首中优原则来制定及实施对应的护理干预方案,并在干预后从患者认知、行为、状况3个方面进行综合评价[5],从而能够有效评价和量化患者护理问题改善情况。

1.2  临床应用范围

奥马哈系统最初起源于美国,在欧洲、亚洲、南美洲等地区均有学者相继开展相关研究。截至目前,全球已有超过100个国家将其用于临床实践及应用研究,应用领域主要集中于慢性病、癌症、社区护理及护理教育等领域,该系统具有可靠性、有效性和易用性等特点[6]。我国自20世纪90年代起开始进行奥马哈系统在护理领域的相关研究。近年来,其应用已涉及多领域、多方向、多样化的研究,主要应用于临床护理、社区护理、延续护理、个案记录及康复护理等领域。研究类型以回顾性和描述性研究为主,病种范围从心血管系统、呼吸系统、神经系统以及精神类疾病等慢性非传染性疾病扩展至骨科相关疾病、恶性肿瘤等。研究范围基本涵盖了护理的全过程[7-8],从最初的疾病健康问题分类逐渐延伸至干预方案的制定及实施、结局成效的评价,应用场景从患者住院护理延伸到家庭、社区的延续性照护。

2  奥马哈系统的延续护理在老年慢性病中的应用

2.1  在糖尿病中的应用

糖尿病是临床中一种常见的慢性终身性疾病。由于其病程漫长、并发症多,患者出院后的长期有效延续护理管理是疾病康复的关键。对于出院后得不到持续性照护、依从性差、缺乏疾病相关保健知识和自我管理能力的患者来说,可能导致机体长期处于内分泌代谢紊乱状态,久而久之引起各组织器官慢性损害,特别是对心脏、神经、肾脏功能的损害最为显著[9]。延续护理能够使糖尿病患者的护理从医院延伸到家庭及社区,确保患者回归家庭或社区后也能得到持续有效的护理服务。目前,糖尿病延续护理的相关研究已在国内多家医院开展实施,多项研究证实其能够有效降低血糖、提高患者自我管理能力,减少再入院次数[10]。奥马哈系统是一个系统化的护理工具,可帮助护理人员准确记录患者从入院至出院后存在的症状、体征及实施的相关护理措施,同时可用于评价和衡量延续护理服务的整体质量和效果。唐永艳等[11]通过研究发现,基于奥马哈系统的延续护理模式可以充分整合有限的医疗资源,为患者提供持续性、综合性、个性化的护理照护。陈红等[12]应用奥马哈系统对糖尿病患者实施延续护理,发现该模式可有效改善患者不适症状,减少糖尿病急慢性并发症的发生。吴晓琼等[13]以老年糖尿病患者为研究对象,采用奥马哈系统的延续护理模式,发现该模式可降低患者不同时间段的血糖水平,提升患者依从性。基于奥马哈系统的延续护理模式具有整体性、全面性、针对性及有效性等特点[14-15],在临床随访实践中具有推广应用价值。

2.2  在高血压中的应用

高血压是老年人常见的心脑血管慢性病之一。长期高血压可引起动脉血管系统及其供应的器官发生结构和功能性改变,导致相应靶器官受损,增加心脑血管意外事件发生风险,并引起心脏和肾脏等实质脏器功能障碍。然而,多数老年人缺乏慢性病保健知识和自我管理能力,对高血压的危害性认识不足,特别是部分出院后患者存在服药依从性较差的问题,私自增减药量或停药现象较为普遍,导致血压控制效果不佳[16]。近年来,我国相继推行了“健康中国行动““国家基本公共卫生服务”“全民健康生活方式行动”及“中国慢性病防治中长期规划”等多个项目,从国家层面大力推进高血压防控工作。在医院层面,老年高血压延续护理服务也逐步开展。基于奥马哈系统的延续护理通过标准化问题分类评估,能使护理人员从多角度、多阶段、多方位全面评估老年高血压出院患者的存在或潜在的护理问题,在了解患者的护理需求后,给予个体化、延续性护理措施实施干预,并从认知、行为、状况3个方面进行实时评价,有助于护理人员动态监测和量化评价患者护理结局的变化情况,最终提高老年高血压患者自我管理能力和依从性[17-18]。刘文伟等[19]通过研究发现,基于奥马哈系统的延续护理能维持老年高血压患者心率及血压稳定,降低颈动脉内膜中层厚度,显著改善护理结局。

2.3  在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中的应用

COPD是一种系统性不可逆疾病,是当前全球面临的重大公共卫生问题之一。鉴于该病病程长、易反复的特点,患者出院后的长期自我管理和专业化延续照护成为医院整体护理服务的重要延伸。通过医护人员为出院患者提供连贯协调、高质量的延续性护理照护,可显著促进患者康复进程。卢冬梅[21]的研究表明,基于奥马哈系统的延续护理能明显改善COPD出院患者的营养状况和心理健康水平,有效减少住院天数,显著降低住院费用,同时提升患者生活质量。王丹等[22]以奥马哈系统为理论框架,在患者出院前3天采用其问题分类系统对患者现存及潜在的护理问题进行综合评估,据此制定个性化、针对性的护理干预措施,并运用Likert等级评分法评价护理结局。研究证实,该延续护理模式充分体现了以患者为中心的整体护理理念,能有效提升患者自我管理能力。李国宏等[23]的研究纳入117例COPD患者,将试验组实施基于奥马哈系统的医院-社区-家庭三位一体延续护理服务,对照组接受常规出院随访。3个月后随访显示,干预组患者的自我管理能力显著优于对照组。奥马哈系统的问题分类系统涵盖生理、心理、健康相关行为及环境四大领域,以其为框架可帮助护理人员构建科学、全面的COPD患者评估量表,系统评估患者存在的护理问题,充分体现整体护理理念。通过指导、咨询、个案管理等干预方法,结合结局评价系统对患者各领域护理问题的改善情况进行持续监测,为临床随访工作的规范化开展提供了可靠依据。

3  当前我国老年慢性病延续护理存在的缺陷

慢性病具有病程长、恢复慢、易引发并发症及导致肢体残障或功能障碍等特点。面对我国不可逆转的人口老龄化进程,亟需以健康老龄化理念和积极老龄观为引领,采取多项举措提升老年慢性病患者的自我管理能力和生活质量,减轻家庭和社会经济负担[24]。延续护理是患者出院后医院护理服务的延伸和扩展,不仅横向延伸照护层次,还纵向延伸护理服务时间,对老年慢性病管理的有效性和长期性具有重要作用。目前,我国针对老年慢性病延续护理服务的开展仍处于积极探索阶段,尚未形成全面系统的延续护理服务体系框架[25],主要存在以下问题:①我国延续性护理的实施者主要为病房护士和专科护士,受限于医院常规工作繁忙,延续护理人员资源不足。此外,患者常存在多方面护理问题,但延续护理模式缺乏多学科合作。②有效的护理评估是制定延续护理方案的基础,也是保障患者康复质量的关键因素。然而,国内大多数医疗机构缺乏规范统一的出院随访评估表,现有评估工具涵盖内容较少且缺乏特异性,易导致患者部分信息被忽略,造成护理评估不全面。③由于缺乏规范的标准化护理语言程序,对患者的评估及护理结局评价存在较强主观性,且缺乏准确的量化指标。④延续护理服务目前缺乏国家制度政策支持,尚未形成统一的收费标准,对护理人员也缺少激励机制。加之延续护理人员的相关权益缺乏法律法规保障,致使出院随访工作流于形式,出现患者随访率低、无效随访等现象较为普遍。

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