跟骨粉碎性骨折畸形愈合量化判定方法初探

【摘要】  目的  探讨跟骨粉碎性骨折畸形愈合的量化判断方法与指标，为法医临床鉴定提供科学依据。方法  通过收集跟骨骨折畸形愈合被鉴定人的影像学资料，侧位及轴位X光片的相关测量指标，对跟骨形态学特征进行量化分析，包括Böhler角、Gissane角、pitch角以及跟骨长度、高度、宽度，评估畸形程度，并探讨可以帮助准确判定畸形愈合适合量化指标。结果  跟骨粉碎性骨折者于鉴定日行双足跟骨侧位及轴位X线检查，其量化指标可以有效量化跟骨骨折畸形愈合的程度，为鉴定结果提供不容置疑的可靠依据。结论  遵照《法医临床检验规范》及《法医临床影像学检验实施规范》等文件实施鉴定，并结合量化指标，是确保鉴定结论准确无误有效手段。

【关键词】  跟骨粉碎性骨折；畸形愈合；量化判断；X线

中图分类号  R687.3   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2025）13--04

Preliminary exploration of quantitative methods for assessing malunion in comminuted calcaneal fractures  An Haiyong，Bai Lu，Zhang Zaixing，Zhang Huiying，Yang Dongsheng，Cheng Guang. Jitang College， North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】  Objective  To explore the quantitative judgment methods and indicators of malunion of comminuted calcaneal fractures， and to provide a scientific basis for forensic clinical identification. Methods  The imaging data of the patients who were identified for malunion of calcaneal fracture were collected， and the morphological characteristics of the calcaneus were quantitatively analyzed through the relevant measurement indexes of lateral and axial X-rays， the degree of deformity was evaluated， and the quantitative indicators that can be used to accurately determine the suitable for malunion healing were discussed. Results  Patients with comminuted calcaneal fracture underwent lateral and axial X-ray examinations of both calcaneus on the identification day， and the quantitative indicators could effectively quantify the degree of malunion of calcaneal fracture， which provided an undoubted reliable basis for the identification results. Conclusion  It is an effective means to ensure the accuracy of the appraisal conclusions by complying with the normative documents such as the specification of examination in forensic clinical medicine and the implemental specification of clinical forensic imaging examination， combined with quantitative indicators.

【Key words】   Comminuted calcaneal fracture; Malunion; Quantitative assessment; X-ray

近年来，比较常见的一种法医临床伤残鉴定的风险投诉则为“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”，委托单位、当事人与鉴定机构常因影像学描述存在不同意见而提起投诉。究其根本原因是“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”缺少一种使得双方都认可的客观的量化指标。尝试通过对3例跟骨粉碎性骨折鉴定日X线片所见，初步探讨量化方法与有效测定角度、长度和高度量化值的可行性。

1  对象与方法

1.1  研究对象

以唐山华北法医鉴定所2024年11月- 2025年4月进行了法医临床伤残鉴定并为委托单位所采纳的案例患者为研究对象。

（1）纳入标准：①机械性外伤所致者；②单侧跟骨骨折者；③骨折完全愈合者；④材料齐全，完全符合鉴定受理程序。⑤鉴定意见为司法机关或保险公司所采纳。

（2）排除标准：①病理性骨折；②足踝部畸形及肿瘤等病变者。

1.2  X线片的拍摄

所有案例的复查，均在华北理工大学附属医院放射科进行X线检查，跟骨X线摄影技术与方法参照《X线摄影检查技术（第2版）》进行[1]。

1.3  量化指标的设定

1.3.1  跟骨长度、高度、宽度的设定  ①跟骨全长度（线 A-B）：跟骨结节向后最突出点至跟骰关节面中间点之间的距离；②跟骨后高度（线 C-D）：跟骨体凹陷最深面与下面的对应点之间的距离；③跟骨前高度（线 E-F）：跟距前关节面与中关节面之间点与相应点之间距离；④跟骨的宽度：将跟骨轴位照分为4等份，跟骨后宽度（线G-H），跟骨中部宽度（线I-J），跟骨前部宽度（线K-L）。见图1。

图1   侧位照          轴位照

注：A-B跟骨最大长度，C-D跟骨中部高度，E-F跟骨前部高度，G-H跟骨后部宽度，I-J跟骨中部宽度，K-L跟骨前部宽度。

1.3.2  跟骨测量角度的设定  ①跟骨结节关节角（Böhler角）：距跟关节面（后关节面最高点到跟骨前突的最高点连线）（B1），与跟骨后关节面最高点与跟骨结节间做一连线（B2），所形成的夹角（∠B）。② 跟骨交叉角（gissane角）：跟距关节前后关节面之间的夹角（从跟骨沟至跟骨前结节即跟骨前突连线与至后关节面后上缘连线的夹角）（∠G）。③ 跟骨倾斜角（pitch角）：跟骨下缘的切线与跟骨最低点至前足内侧籽骨最低点连线形成的夹角（∠P）。见图2。

图2  跟骨测量角度的设定

注：∠B跟骨结节关节角（Böhler角），∠G跟骨交叉角（Gissane角），∠P跟骨倾斜角（pitch角）。

1.3.3  跟骨测量方法  采用CAD图形软件对图像大小进行标准化处理，标记各选定的测量角和线段，并测量具体数值。

1.4  典型案例介绍

（1）案例1：女，1962年10月22日出生。于2023年5月30日主因乘坐旋转木马时摔落致右跟骨粉碎性骨折，住院期间施行了右跟骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定术，术后14个月骨折愈合，受某法院委托进行伤残分级鉴定。

2024年9月19日跟骨轴位、侧位DR显示：右跟骨骨折内固定物取出术后改变，可见钉道影，距下关节面不平整。双侧足（负重）侧位跟骨轴位+侧位DR照测量量化数值，见表1。分析说明：被鉴定人于某，右跟骨骨折术后16个月术后，经DR检查示：Böhler角明显减小65.62%，Pitch角减少3.70%，Gissane角明显增大12.76%，跟骨宽度明显增宽，外侧壁膨出，前中后的增宽均超过10.00%以上，符合跟骨骨折畸形愈合。长度因骨折类型而异。结果判断：右侧跟骨粉碎性骨折畸形愈合。

（2）案例2：男，1988年10月出生。缘于2023年5月4日因工作时意外坠落致左足外伤，临床诊断为左侧跟骨粉碎性骨折，行切开复位内固定术后17个月，受某公司委托进行伤残分级鉴定。

2024年10月10日跟骨轴位、侧位DR显示：左侧跟骨粉碎性骨折内固定取出术后改变，可见钉道影，骨折愈合，距下关节间隙增宽，左跟骨距下关节后关节面密度增高。双侧足（负重）侧位跟骨轴位+侧位DR照测量量化数值，见表2。分析说明：被鉴定人左侧跟骨骨折（Ⅲab型）内固定术后，2024年10月DR显示：Böhler角与Pitch角减小为著，分别为14.28%和28.57%，Gissane角略缩小，跟骨长度减少2.16%，跟骨体高度增加8.40%，跟骨宽带增宽，骨折部位（前宽）增宽12.82%，符合跟骨骨折畸形愈合。结果判断：被左跟骨粉碎性骨折畸形愈合。

（3）案例3：男，1980年9月出生。缘于2024年6月19日因骑自行车时被小汽车追尾致腰部、双足外伤，临床诊断为右跟骨粉碎性骨折，经非手术治疗7个月后，受某法院委托进行致残分级鉴定。

2025年1月9日跟骨轴位、侧位DR显示：右侧跟骨粉碎性骨折内固定出术后改变，骨折愈合期改变，距下关节间隙增宽，关节面欠规整。双侧足（负重）侧位跟骨轴位+侧位DR照测量量化数值，见表3。分析说明：被鉴定人右跟骨粉碎性骨折（Ⅲab型）经保守治疗7个月，2025年1月9日CT、DR显示：右跟骨形态不规则，跟距关节后关节面不平整，Böhler角与pitch角减小为著，分别为37.50%和54.54%，Gissane角略增加为3.30%，跟骨长度短缩，跟骨体明显增宽，外侧壁膨出，前、中宽度均超过10.00%以上，符合跟骨骨折畸形愈合。结果判断：右侧跟骨粉碎性骨折畸形愈合。

2  结果

由以上3个典型例可以看出，跟骨粉碎性骨折愈合后，其量化的改变：以Böhler 角减少为著14.28% ～ 65.62%，Pitch 角明显减小3.70% ～ 54.54%，Gissane 角变小或增加，长度缩短0.09% ～ 4.47%；前部高度和后部高度均有变化，或增大或减小与骨折类型相关。轴位照的前中后宽度可能增宽超过10.00%以上。由此可见，本文设计之量化方法与有效测定角度、长度和高度是可行的。有可能成为鉴定机构与委托方共认的判断“跟骨粉碎性骨折畸形愈合”的客观指标。

3  讨论

跟骨作为最大的跗骨，在人体负重和行走中起着重要的作用，可是足外伤致跟骨骨折临床上却较多见，约占全身骨折的2%，而且其中大部分骨折涉及距下关节面预后较差，即使精心治疗也总有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%[2]，其原因在于跟骨骨折后解剖复位、固定难度较大，容易导致骨折畸形愈合[3]。