吸入性肺炎并急性呼吸衰竭27例临床报告

【关键词】  吸入性肺炎；呼吸衰竭；并发症；病原菌

中图分类号  R563.8    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）03--03

吸入性肺炎是急救重症科中常见的一种化学性肺炎，主要是由口、鼻、咽部分泌物及酸性胃内容物反流和误吸所致的一种呼吸系统疾病，严重者可发生呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），影响患者的身心健康，甚至造成部分患者死亡[1]。本文收集医院27例吸入性肺炎并急性呼吸衰竭患者临床资料，具体报告如下。

1  病例特征

27例吸入性肺炎并急性呼吸衰竭患者为医院ICU科2021年4月- 2022年6月收治的患者，所有患者起病后均存在低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）不超过60mmHg，符合呼吸衰竭标准[2]。其中，男19例，女8例；年龄27～97岁，平均69.0±18.4岁；基础疾病包括脑出血5例，重型颅脑外伤4例，脑梗死3例，重症肺炎和肠道恶性肿瘤各2例，食管恶性肿瘤、癫痫、肌萎缩侧索硬化、药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、猝死、淹溺、肝衰竭、消化道出血各1例。所有患者均有明确呕吐及误吸史，19例患者入院时已存在呼吸衰竭，8例则在住院过程中出现吸入并发呼吸衰竭。急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）14～32 分，平均22.19±4.19分。

主要临床表现：①有明确的呕吐、误吸。②起病后约0.5～3.0ｈ出现急性呼吸困难，呼吸频率明显加快，伴有心动过速及血压不同程度的上升，肺部听诊可闻及哮鸣音及湿啰音；血氧饱和度（SpO2）持续低于90％，无法通过吸氧改善；动脉血气分析见PaO2下降，大多呈呼吸性碱中毒。③痰量增多，通过气管插管吸出痰内混有食物残渣。④胸部Ｘ射线或CT片显示双肺或单侧肺浸润性阴影。

2  病原学检查

所有患者均多次送检痰培养，17例患者痰（灌洗液）培养结果阳性，检出菌株共20株。检出革兰阴性菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、棒状杆菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌、产气杆菌）15株（75.00%），真菌（白色念珠菌、光滑假丝酵母、无名假丝酵母）4株（20.00%），革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌）1株（5.00%）。最常见的微生物依次是肺炎克雷伯菌 （35.00%），大肠埃希菌（15.00%），白色念珠菌 （10.00％），铜绿假单胞菌（5.00％）。3例标本为混合感染。对所培养菌株行药敏实验发现， 3株大肠埃希菌中产ESBLs 2株（66.67%），7株肺炎克雷伯菌中多重耐药菌1株（14.29%）；1株阴沟肠杆菌中多重耐药菌１株（100.00%）。

3  救治方法

均采取综合救治措施。首先保持气道通畅，予气管插管（后期有5例行气管切开）迅速建立人工气道，并用粗吸痰管反复气道吸引，并用生理盐水反复气道内灌洗吸引；其中12例行在床旁纤维支气管镜灌洗。高浓度（>70%）给氧5min，经气管插管或气管切开套管插入FB-15BS（上海涵飞医疗公司）或insight（深圳因赛德思医疗公司）纤维支气管镜，吸出异物及气道分泌物，并留取灌洗液做细菌培养及药敏，然后用37℃生理盐水10～20ml灌洗，在病变肺段灌洗2～4次，至各叶、段及亚段无明显分泌物，退出纤维支气管镜。所有气管插管患者均早期行机械通气，采用压力支持同步间歇指令（P-SIMV）通气模式，PC压力10～20cmH2O，PS压力10～15cmH2O，频率12～15次/min，潮气量8～12ml/kg，并加用PEEP 5～15cmH2O，吸氧浓度尽可能控制在60％以下，使脉氧≥95％，血气分析氧分压≥60mmHg；广谱抗生素经验性防治感染；早期短程使用糖皮质激素甲强龙40mg×3d；连续应用氨溴索，60mg，2次/d，选用氨茶碱及β2受体激动剂解除支气管痉挛；适当限制晶体液入量，根据出入量酌情加用利尿剂，维持体液略负平衡。

4  转归

所有患者呼吸机机械通气时间1.92～18.27d，平均 8.14±4.66d。治愈18例，于起病后2～12ｄ成功脱离呼吸机；死亡2例，自动出院7例（1周后回访死亡4例），总死亡率为22.22％。死亡原因：顽固性低氧血症，严重感染及多器官功能衰竭（MOF）。

5  经验与体会

吸入性肺炎临床比较常见，在正常人身上也有一定的发生率，常见的发病原因为吸入含有致病菌的口咽分泌物、胃内容物等[3]。有基础疾病的患者发病率较高，意识障碍患者发生率甚至高达70%[4]。在误吸发生后，首先是发生化学性肺损伤，随即继发细菌感染，从而导致低氧血症、呼吸衰竭甚至ARDS。肺损伤可分为直接损伤和间接损伤，其发生机制与炎性细胞的激活、大量炎症介质和活性氧释放有关[5]，继而导致大支气管和小支气管的上皮细胞严重破坏、出血、急性炎症和富含蛋白液体渗出[6]。由于吸入性肺炎发病隐匿且病情进展迅速，甚至可能引发呼吸衰竭，严重影响临床治疗及患者预后[7]。

吸入性肺炎根据患者的身体状况，吸入物的量及性质，以及个体的差异性，分为轻微肺损伤、亚临床肺炎、严重肺炎及进行性急性ARDS 4种情况。后两者病情重，常并发呼吸衰竭，有研究报道病死率高达29.4％[8]。本研究中，2例患者因顽固性低氧血症死亡，另4例死于严重感染及MOF。吸入性肺炎不仅会延长患者的住院时间、增加住院费用、而且会造成不良的临床结局[9]。

吸入性肺炎合并呼吸衰竭常见于脑卒中、严重创伤、多脏器衰竭等老年患者，因意识障碍导致气道保护能力下降，误吸及反流风险增加。由于该类患者气道内的分泌物不易排出，常规抗感染、吸痰等治疗效果并不理想[10]。及时排出重症吸入性肺炎患者气道内的痰液，对控制患者肺部感染症状有重要意义[11]。对于此类患者，最基本的抢救措施是及时气管插管、清除气道分泌物和使用肺部保护策略性通气[12]。纤维支气管镜灌洗治疗是ICU科常规的诊疗技术，对清除气道分泌物效果明显且安全，避免了吸痰管常规抽吸的盲目性，且对痰液起到了引流作用。有助于治疗吸入性肺炎患者呼吸衰竭症状，改善患者的血气指标，缩短病程[13]。

由于感染性分泌物的误吸及机械通气等因素，肺部继发感染发生率较高。本研究继发肺部感染17例，其中细菌感染15例，真菌感染4例，其中3例为混合感染，另有4例患者病原菌为多重耐药菌株，考虑与长期的基础疾病有关，因此应合理选择抗菌素防治感染。对于早期抗感染治疗，吸入性肺炎的致病菌取决于吸入物、口腔定植菌等，只能经验性使用抗菌素，故早期病原学检查至关重要，明确病原菌可显著改善患者预后。对于中青年吸入性肺炎，病原学检查呈阴性，入院后给予经验性抗感染及支持治疗，大部分在短期内病情即得到显著改善[14]。有研究认为，70岁以上人群中吸入性肺炎病死率为40%～60%[15]。本研究中70岁以上患者共13例，5例患者死亡，均采取综合救治，病死率低于文献报道，故采取综合救治措施有利于改善预后，降低死亡率。

6  参考文献

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[2022-11-02收稿]