经方黄连阿胶汤、酸枣仁汤治疗失眠的案例分析报告

【摘要】  近年来随着生活节奏的加快以及工作压力的增大，失眠的发病率也越来越高，已经严重影响了人们的身心健康和日常生活工作，降低了生活质量。黄连阿胶汤、酸枣仁汤分别出自《伤寒论》和《金匮要略》，临床上应用此二方治疗失眠屡获良效。通过验案2则探讨分析运用经方的机理，为临床治疗失眠提供参考依据。

【关键词】  经方；失眠；黄连阿胶汤；酸枣仁汤

中图分类号  R256.23    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）03--03

失眠是指患者对睡眠时间或者质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为入睡困难，睡眠质量下降，睡眠时间减少，记忆力下降等。近年来，随着现代生活节奏越来越快、工作压力的不断增加，失眠的发病率逐年升高。流行病学研究调查统计，全球约有27%的人存在睡眠问题。中国睡眠研究会也有相关调查数据显示我国18岁以上人群的失眠发病率高达38.2%[1]。失眠已成为临床上最为常见的一种睡眠障碍，不仅会影响人们的日常工作和学习，引起生活质量下降和社会功能的损害，长期失眠还可能会激发焦虑和抑郁等心理疾病的发生。在古代医籍中失眠归属于“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范畴，中医对失眠的认识最早见于《黄帝内经》，认为失眠的病机主要为阴阳失调、营卫失和、阳不入阴所致，与心、肝、脾、肾关系密切。现代医学认为失眠的发生多与γ-氨基丁酸和谷氨酸等多种脑内神经递质关系密切[2]，临床上多采用苯二氮卓类、巴比妥类、非苯二氮卓类等镇静催眠类药物治疗，但长期应用易产生头晕、认知损害、困倦、记忆障碍、药物耐药性和成瘾性、撤药综合征等不良反应[3]。与西药相比，中医治疗不良反应较少，长期疗效较好。笔者在临床中应用经方黄连阿胶汤、酸枣仁汤治疗失眠取得良好的临床效果，现将临证验案2则总结如下。

1  典型案例

1.1  黄连阿胶汤

黄连阿胶汤始出于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。本方主治少阴热化证，少阴属心肾，肾水亏于下，心火炎于上，水不得上济于心，火不能下交于肾，心肾不能交通，故见心中烦热而不得眠。《景岳全书·不寐》又曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。阳入于阴则寐安，心火旺盛，肾水不足，阳不入阴，心神不安，故不寐。黄连阿胶汤有育阴制阳之功，调整阴阳，使阴阳协调，则心神得平，夜寐得安。相关研究[4]显示，黄连阿胶汤能够有效降低失眠患者的PSQI评分，明显改善失眠相关的症状。现代药理学研究表明[5]，该方中黄连所含有的小檗碱具有调节神经、心脑血管及安神的作用；阿胶能够提高机体免疫力，有镇静安神的功效；黄芩、白芍可以抑制大脑皮层兴奋，缓解睡眠障碍。

验案：李某，女，48岁，2019年11月28日初诊。主诉：反复失眠5月余。患者诉近5个月来无明显诱因开始出现入睡困难，多梦，心烦，月经周期不规律，1～6个月来潮1次，月经量少，无血块，末次月经：2019年10月11日。刻下：夜间入睡困难，睡不安稳，伴有多梦、心烦，精神疲倦，口干，眼睛干涩，腰部酸痛，双膝酸软无力，五心烦热，纳尚可，小便调，大便秘结，2～3/次。既往2型糖尿病病史5年。舌质红，少苔，脉细数。中医诊断：不寐（心肾不交证）。治法：交通心肾、养心安神，予黄连阿胶汤加减。处方：黄芩15g、黄连12g、白芍18g、阿胶10g（烊化）、鸡子黄1枚、当归18g、益母草20g、香附12g、柴胡9g、生地黄20g、麦冬12g、百合15g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分两次饭后温服。需注意阿胶烊化后入汤药中，鸡子黄在药汁稍凉时加入，搅拌均匀后服下，不可使用溏心鸡蛋代替，否则药效将会大减。12月5日二诊：患者诉入睡困难、多梦、心烦等症状好转，大便日1次，但仍睡眠较浅，睡不安稳，睡后易醒，予以原方加牡蛎、龙骨各30g，茯神15g，以重镇宁心安神，共7剂，水煎服，日1剂，服法同前。12月13日三诊：患者诉睡眠已明显改善，睡眠时间和睡眠深度均较前明显延长，心烦、口干、五心烦热等症基本消除，精神可，二便调，舌质红，苔薄，脉细数。上方黄连减至9g，余不变，继服14剂，服法同前。2个月后回访患者入睡正常，每晚睡6～8h，无明显不适症状。

按语：本案例中患者正处于围绝经期，《上古天真论》中指出“（女子） 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“天癸竭”即肾阴精不足，心肾不交，肾水不能上济于心火，心火上炎，扰动神明，故见心烦不寐；腰为肾之府，肾阴亏虚则腰失所养，故见腰部酸痛，双膝酸软无力；上焦心火偏旺，虚火灼津，故见口干，眼睛干涩，大便秘结；五心烦热，舌质红，少苔，脉细数，为阴虚火旺之象。方用黄连阿胶汤加减，以黄芩、黄连清上焦火热以坚阴，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，以补心肾之阴，白芍、当归、益母草养血活血调经，其中白芍佐阿胶，于补肾阴中而敛阴气，鸡子黄佐黄连、黄芩于泻心火中补阴血。柴胡、香附疏肝行气，百合、麦冬、生地黄养阴清热。诸药合用，水升火降，心肾交合，共奏滋阴降火，养心安神之效。

1.2  酸枣仁汤

酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。《本草易读》一书中称该方为“治虚劳虚烦不眠，诸方第一”。肝以藏血为本，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳。《临证指南医案·肝风》：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。肝阴不足，失于柔润，肝失疏泄，虚热内生扰动神明，从而导致心烦不眠。现代医学研究发现[6]，酸枣仁汤具有镇静催眠、抗动脉粥样硬化、保护心肌细胞、降脂降压、加强记忆能力及改善血液流变学等作用。刘昊等[7]采用通用的旷场实验和高架十字迷宫实验动物模型，观察酸枣仁汤对氯苯丙氨酸（PCPA） 诱导失眠大鼠的睡眠行为、情绪的影响，结果显示酸枣仁汤可以通过增加抑制性神经递质，降低兴奋性神经递质，恢复促炎性和抗炎性细胞因子水平，从而改善失眠症状。

验案：刘某，女，30 岁，职员，2022年3月9日初诊。主诉：失眠3年余，加重半月。近3年来患者因工作压力大，精神高度紧张，焦虑，情绪低落，开始出现失眠症状，反复发作。刻下：夜间入睡困难，伴心烦多梦，易醒，白天常精神倦怠，乏力，易焦虑，心慌，时有头晕，口不苦，咽干，二便尚可，舌红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：不寐（肝血不足证）。治法：清热除烦、养血安神，予酸枣仁汤加减。处方：炒枣仁20g（打碎）、茯神15g、白芍15g、知母10g、川芎10g、熟地20g、当归20g、夜交藤30g、合欢皮30g、香附10g、柏子仁20g，百合15g，共7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。并嘱患者用药期间保持心情愉悦，忌食辛辣，注意饮食清淡，适当运动。3月16日二诊：患者诉睡眠较前改善，但仍多梦、心烦，诉心慌较前缓解，精神状态较前好转，前方加柴胡12g、郁金12g，以疏肝理气解郁，继服7剂。3月23日三诊：患者失眠症状较前明显好转，夜梦较前减少，心烦心慌等症明显减轻，效不更方，继服14剂以巩固疗效。1个月后对患者进行随访，入睡安稳，恢复良好。

按语：《医宗必读》云：“魂藏于肝，肝藏血，此血少，则魂失养，故交睫即魇”。本案中患者由于工作压力大，情绪低落，郁而伤肝。肝藏血，血舍魂。肝血不足，导致魂魄失养；肝为刚脏，内寄相火，阴血虚则生内热，虚热上扰则导致失眠。肝为心之母，母病及子，则心失所养，故见心烦、心慌；阴虚火旺，虚火上炎，故见口干；舌红，苔薄白，脉细弦为肝血不足，阴虚内热之象。方中炒枣仁为君药，味酸、甘，归肝、胆、心经，以养血益肝，宁心安神；知母苦寒，归肾经，清虚火滋肾阴；茯神宁心安神，二者为臣药，共助君药以增强清热除烦安神之功效；佐以川芎，理血调肝，与炒枣仁配伍，补中有行，散中有收，有理血养肝之妙；熟地滋阴养血；夜交藤、柏子仁养心安神；香附、合欢皮解郁安神；百合质润为生水之源，清虚热。全方合理配伍，清中有养，补行并重，共奏清热除烦、养血安神之功，此乃治疗肝阴血不足致失眠之良方。

2  小结

失眠是临床上常见病、多发病之一，既是一种原发性疾病，通常又是大多数疾病的伴随症状。目前，失眠的发病机制尚未完全阐明，社会—心理、生理、环境、食物、药物以及睡眠节律频繁改变等因素均可引发失眠。现代医学表明，脑功能改变及遗传、认知和情感、行为等共同参与了失眠的发生和发展[8]。东汉医家张仲景创立了黄连阿胶汤、酸枣仁汤等方，至今仍为后世沿用，这些经方在临床上治疗本病有一定的理论和临床实践基础，经证实效果显著。经方治病需谨守方证对应，先要辨清疾病的“证”，针对“证”选用相应的处方，再随症加减用药，才能药到病除，达到最佳效果。

3  参考文献

[1] 李娜.生活方式、慢性病史与成人睡眠状况的影响因素研究[D].沈阳：中国医科大学，2020.

[2] 卢国珍，康俊峰，焦黎明.微电流电刺激治疗抑郁症、失眠症、焦虑症效果观察[J].实用中医内科杂志，2021， 35（7）：68-72.

[3] 余正和，王晨东，宋明芬，等.帕罗西汀联合哩毗坦治疗原发性失眠的临床疗效与安全性[J].中国临床药理学杂志，2016，32（9）：771-773.

[4] 张丽，季庆玲，崔月萍，等.黄连阿胶汤治疗失眠临床疗效的Meta分析[J].河北中医，2016，38（10）：1539-1543.

[5] 杜杨，沈莉.黄连阿胶汤临床及药理研究进展[J].现代中西医结合杂志，2019，28（17）：1922-1924，1928.

[6] MILLER M A.The role of sleep and sleep disorders in the development， diagnosis， and management of neurocognitive disorders[J].Front Neurol，2015，6：224.

[7] 刘昊，韩昌胜，迟显苏，等.酸枣仁汤对氯苯丙氨酸诱导失眠大鼠模型治疗机制的研究[J].山东科学，2021，34（6）：32-40.

[8] Levenson JC， Kay DB， Buysse DJ.The pathophysiology of insomnia[J].Chest，2015（147）：1179-1792.

[2022-11-09收稿]