弹力线套扎联合外剥内扎术治疗重度混合痔术后并发肛周脓肿1例报告

【摘要】  弹力线套扎联合外剥内扎术后发生肛周脓肿概率极低，该文分析弹力线套扎联合外剥内扎术治疗重度混合痔后发生肛周脓肿1例患者的临床资料。通过给予切开根治术，治愈出院，随访12个月，临床症状消失，恢复良好，未出现复发或形成肛瘘。该病例提示，在术中和术后应注意患者创面护理，避免严重并发症，及时处理并发症，减轻患者精神和经济负担。

【关键词】  弹力线套扎；重度混合痔；肛周脓肿；并发症

中图分类号  R657.18    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）03--02

根据《中国痔病诊疗指南（2020）》，我国城市居民痔的发病率高达50.28%[1]。痔临床表现为出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适，其中重度混合痔以便血、脱出不适，以及疼痛为主要症状，经保守治疗无效，可选择手术治疗。内痔套扎术联合外剥内扎术是常见的治疗混合痔的手术方法[2]，该手术术后创面小、愈合快、痛苦小，临床上应用广泛；术后常见的并发症主要有出血、疼痛、水肿、坠胀、感染[3-4]。现将1例弹力线套扎联合外剥内扎术治疗重度混合痔术后并发肛周脓肿的原因及预防方法报告如下。

1  病例资料

患者，男，33岁，以“间断便血伴肛门肿物脱出1月余”为主诉入院。既往体健，否认手术外伤史，否认高血压、糖尿病及其他慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史。入院查体：肛门外观欠平，肛门截石位1、3、5、6、9、11点位均见齿线上皮肤黏膜球形隆起。肛门指诊：肛门松紧正常，可容食指通过，指套未见染血，肛内其余检查未见明显异常改变。术前准备：术前行心、肺等全身重要器官检查，心电图未见明显异常，胸部CT示右肺下叶多个微小结节影，定期随访。术前禁食禁水，清洁灌肠。手术方法：患者进入手术室，待椎管内麻醉生效后，右侧侧卧于手术台上，碘伏常规消毒手术区域，铺无菌单。肛内消毒2次。术中及肛门截石位1、3、5、6、9、11点位混合痔，截石位3、6、11点内痔隆起明显，术者先将上环器安装于套扎吻合器的吸嘴处，将弹力线沿上环器套至吸嘴处，然后将套扎器接上负压吸引器，将隆起内痔组织吸入套扎器内后推入弹力线，进行紧线，释放负压开关，取出套扎器，观察套扎组织呈圆球状，直径约1cm。套扎满意，剪断弹力线。再次安装弹力线，依次套扎其余内痔，切除截石位3、6、11点外痔。术者用组织钳钳夹截石位9点痔核外端皮肤，提起后沿其基底部作V形切口，沿痔体锐性钝性剥离至齿线处，弯钳钳夹内痔黏膜基底部，予7-0丝线结扎后切除痔核。相同方法外剥内痔截石位1、5点痔核。术后检查创面无活动性出血，填塞止血纱加凡士林纱布，并外敷无菌纱布加压包扎。

此病例手术顺利，手术时间约25min。术后常规给予抗炎、止血、营养及对症支持治疗，每日创面2次换药，切除组织送检，术后病理回报：（肛周）痔核。术后第9天，患者肛门后侧出现红肿疼痛，呈持续性胀痛，查体肛门后侧可触及一肿块，红肿，压痛明显，予以抗炎对症治疗后未见缓解，故予以切开根治术。手术方法：肛周行局部浸润麻醉，麻醉成功后，取右侧侧卧位，常规碘伏消毒手术区域，铺巾置单，肛内消毒2次。术中及肛门后侧脓肿形成，沿后脓肿外侧作一个放射状切口，切开皮肤组织引流脓液，扩大外切口后食指伸入探查，钝性分离纤维间隔，排净脓液后，用弯钳伸入脓腔探查，发现齿线处可及痔核套扎点，痔核已萎缩坏死，残留弹力线结扎残端，予一次性全程切开脓腔，术后再修剪切口外沿以利引流，将血管钳扎痔核套扎点，用7号线结扎，并予电凝止血。检查创面无活动性出血后，填塞止血纱加凡士林纱布，并外敷无菌纱布加压包扎。术后予以抗炎治疗3d，创面无红肿，引流通畅，肉芽鲜红，创面愈合良好，住院17d后出院。

2  讨论

痔是临床常见病、多发病，而重度混合痔的治疗仍是肛肠学科的难点之一，其中对Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔，尤其是环形脱垂性内痔以手术治疗为主，混合痔的手术方法主要有以下几种：①外剥内扎术；②内痔注射术+外痔切除术；③吻合器痔上黏膜环切吻合术（procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH）[5]；④弹力线套扎联合外剥内扎术[6]，治疗方法基本以内痔结扎+外痔切除联合治疗为主。2020年痔病指南推荐内痔套扎，治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔及不适合手术的Ⅲ、Ⅳ度内痔，以及适合手术的Ⅲ、Ⅳ内痔及合并脱垂的混合痔，有以下优点：①弹力线可以套扎大部分内痔；②套扎上提脱垂的肛垫，恢复肛垫的正常解剖位置；③对肛垫及肛管的破坏少、损伤程度轻，结扎坏死脱落的残端创面小，术后康复快、不影响精细控便[7-8]。

此病例所用手术方法为弹力线套扎+外剥内扎术，其优势在于套扎较大内痔，同时外剥内扎切除了较小的痔，痔核切除较多，复发率较低。套扎术后出现肛周脓肿，比较少见，本例出现的原因可能有几下几点：①手术操作过程中，痔核套扎的点位过低，位于齿线附近，导致齿线处的肛窦感染，导致肛窦炎，进而化脓发展成肛周脓肿[9]；②套扎结扎点残留的结扎线太长，或剪断弹力线时残端太尖锐，导致弹力线刺入直肠黏膜，形成溃疡，导致感染，形成脓肿；③术中未严格遵守无菌原则，套扎弹力线污染，导致结扎时结扎点黏膜细菌侵入，导致黏膜慢性炎性反应，后发展成肛周脓肿；④术后套扎结扎点与外痔切口距离较近，甚至无黏膜，或者2个创面之间皮桥保留过短，或者创面切口较多，创面引流不畅，皮桥坏死，导致痔结扎点基底部炎性反应，感染形成脓肿；⑤术后患者进食较少，食纳较差，免疫力、抵抗力下降，或出现便秘、腹泻，创面感染，导致肛周脓肿形成；⑥患者可能存在肠道炎性反应，直肠黏膜慢性炎，弹力线脱落时创面感染，导致肛周脓肿形成。

3  小结

弹力线套扎联合外剥内扎术对重度混合痔治愈率高、复发率低、创面小、恢复快，但术中应注意严格遵守无菌原则，套扎时点位不要过低，套扎点弹力线留的不要太长，多个混合痔切除时，保留套扎点与外痔切除之间的黏膜，切口之间保留尽可能多的皮桥，引流通畅，注重患者术前术后围手术期排便、饮食的管理，排查患者肠道慢性炎性反应，避免较重并发症出现，缩短住院时间，减轻患者痛苦。

4  参考文献

[1] 谭皓，丁嘉明，续菡，等.《中国痔病诊疗指南（2020）》要点解读[J].结直肠肛门外科，2021，27（5）：493-496.

[2] 杨保伟.套扎术在肛肠疾病的应用进展[J].海南医学，2020，31（16）：2147-2151.

[3] 佟瑶，沈艺，刘磊，等.内痔套扎术联合外痔切除术对Ⅱ-Ⅳ期混合痔患者围术期指标、疼痛症状及肛肠动力学指标的影响[J].现代生物医学进展，2020，20（23）：4522-4525.

[4] 吴涛，张兵，汪建，等.自动痔疮套扎术（RPH）治疗混合痔常见并发症分析及处理[J].内蒙古中医药，2016，35（4）：24-25.

[5] 许韵，严满红，袁保.改良吻合器痔上黏膜环切术与痔自动套扎术联合外剥内扎术治疗中重度混合痔老年患者的疗效[J].临床与病理杂志，2022，42（3）：696-701.

[6] 王雪峰，李兆生.自动弹力线套扎术联合外痔切除治疗混合痔的临床疗效研究[J].现代消化及介入诊疗，2019，（A02）：2039-2040.

[7] 姚齐贤，王静林，狄岩，等.自动弹力线痔套扎术（RPH-4）治疗混合痔的临床效果观察[J].结直肠肛门外科，2022，28（3）：271-274.

[8] 黄兆健，杨克敏，方军，等.自动弹力线痔疮套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔的临床疗效[J].江苏医药，2022，48（4）：364-367.

[9] 王华胜，邓业巍，李晓洁，等.自动痔疮套扎术治疗混合痔术后发生医院感染的病原菌特点与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（2）：389-392.

[2022-11-03收稿]