膳食营养干预对妊娠期糖尿病合并妊高症患者缺血缺氧损伤指标的影响及子痫前期预防效果

摘要：目的：探究膳食营养干预对妊娠期糖尿病合并妊高症患者缺血缺氧损伤指标的影响及子痫前期预防效果。方法：研究对象选取2020年1月—2022年1月我院收治的妊娠期糖尿病合并妊高症患者合计118例，使用随机数字表法分为对照组及营养组，每组59例，2组均给予常规治疗，营养组在其基础上加用膳食营养干预，观察2组干预前后血糖血压、凝血功能、缺血缺氧损伤指标、IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2、P-selectin水平并统计子痫前期发生率。结果：干预前，2组血糖血压无显著差异（P>0.05）；干预后，营养组血糖血压指标低于对照组（P<0.05）。干预前，2组凝血功能无显著差异（P>0.05）；干预后，营养组PT、APTT高于对照组，FIB、D-D水平低于对照组（P<0.05） ；营养组HIF-1α、ET-1、MDA、Caspase-3低于对照组，NO高于对照组（P<0.05）。干预前，2组IL-6、TNF-α无显著差异（P>0.05）；干预后，营养组IL-6、TNF-α低于对照组（P<0.05）。干预前，2组COX-2、TXA2、P-selectin无显著差异（P>0.05）；干预后，营养组COX-2、TXA2、P-selectin低于对照组（P<0.05），营养组子痫前期发病率低于对照组（χ2=4.827，P=0.028）。结论：膳食营养干预能改善妊娠期糖尿病合并妊高症患者血糖血压控制效果及凝血功能，缓解患者胎盘缺血缺氧状态，下调患者血清炎性因子及炎症介质表达，减少子痫前期发病率，对子痫前期具有一定预防作用。

关键词：膳食营养；妊娠期糖尿病；妊高症；缺血缺氧损伤；子痫前期研究表明，随着产妇年龄上升，其机体激素水平等发生变化，易出现妊娠期糖尿病、妊高症等妊娠并发症，进而影响孕妇生理健康及胎儿正常生长发育[1]。其中妊娠期糖尿病合并妊高症（GDM-PIH）是临床最为常见的妊娠期并发症之一[2]。对于GDM-PIH孕妇而言，随着其病情加重，其机体易出现炎症反应及凝血功能异常，引起胎盘供血不足，造成胎盘缺血缺氧损伤，进而导致胎盘早剥、宫内窘迫、子痫前期等严重并发症，甚者危及产妇及胎儿生命[3-4]。因此，对于GDM-PIH病情的控制对减少不良妊娠结局及不良胎儿结局具有重要意义。目前，除常规降糖降压治疗外，运动、膳食等辅助治疗方式效果逐渐得到临床认可，但国内对于GDM-PIH孕妇膳食营养干预缺乏系统性方案，仍停留在脂肪控制、低糖饮食等阶段。本研究对我院GDM-PIH患者进行系统性膳食营养干预，旨在为GDM-PIH孕妇饮食方案进一步完善提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象选取2020年1月—2022年1月我院收治的GDM-PIH患者合计118例，纳入标准：① 临床诊断符合《美国糖尿病学会2019年"妊娠期糖尿病诊治指南"》[5]中GDM诊断标准及《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）》[6]中PIH诊断标准；②年龄>20岁。③患者及其家属均知情并自愿参与研究。排除标准：①合并妊娠期甲状腺功能减退、妊娠期甲状腺功能亢进等其他妊娠期分泌疾病者；②合并精神病史或认知功能障碍等精神疾病者；③合并糖尿病史、高血压病史者；④已发子痫前期等并发症者。使用随机数字表法分为对照组及营养组，每组59例。其中对照组年龄21～45岁，平均（27.03±4.17）岁，平均孕周（30.91±3.93）周，体质量（28.55±3.48）kg/m2，单胎妊娠50例、双胎妊娠9例；营养组年龄21～46岁，平均（27.11±4.19）岁，平均孕周（30.89±3.92）周，体质量（28.51±3.46）kg/m2，单胎妊娠51例、双胎妊娠8例。经检验，2组基线资料差异无统计学意义。

1.2方法

2组患者入院后均给予硫酸镁、二甲双胍、门冬胰岛素等对症治疗，均给予常规护理、体征监测、运动指导、饮食指导等。营养组患者再其基础上加用膳食营养干预，包括能量摄入、膳食纤维补充、维生素及钙补充、脂肪摄入控制、微量元素补充。①能量摄入：根据MNT[7]标准制定患者每日能量摄入量，膳食能量=（身高-105）×能量系数；能量系数：孕前体质量≤18.5 kg/m2者取值33～38；BIM为18.5～25 kg/m2者取值30～35、BIM大于25 kg/m2取值为25～30，控制患者每日能量摄取，控制患者体重。②膳食纤维补充：在保证患者能量摄取前提下，指导患者多进食蔬菜、粗粮，补充膳食纤维，另将主食由大米饭换为荞麦、 燕麦等高纤维食物，增加膳食纤维摄入量并减少糖类摄取；③维生素及钙补充：指导患者多进食苹果、柚子等低糖且富含维生素水果，对于维生素D缺乏患者给予维生素D补充，对于低钙或钙摄入不足（<600 mg/d）者，可给予钙片进行钙补充；④脂肪摄入控制：结合患者能量摄入方案，在其日常饮食中，保证患者脂肪供能占比低于30%，其中饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸低于10%，多不饱和脂肪酸低于10%～15%，反式脂肪酸低于1%，日常饮食中嘱咐患者尽量避免肥肉等脂肪含量较高食物，选取牛肉、鱼肉等高能量、低脂肪肉类；⑤微量元素补充：在患者实际检查治疗过程中，对于患者机体钠、钾等微量元素不足者进行针对补充；⑥饮食安排：指导患者少食多餐，将3餐改为6餐，在三餐间进行加餐，每餐营养摄入控制在2：1：3：1：2：1。

1.3观察指标

①血糖血压：分别使用血糖仪、血压仪检测患者血糖血压。②凝血功能：取患者外周静脉血，交由检验科检测患者PT、APTT、FIB、D-D水平。③缺血缺氧损伤指标：使用细针穿刺去患者胎盘样本，研磨、离心取上清液，使用酶联免疫吸附试验检测HIF-1α、NO、ET-1、MDA、Caspase-3水平。④IL-6、TNF-α水平：取患者外周静脉血，低速离心，取上清，使用ELISA法检测。⑤COX-2、TXA2、P-selectin水平：检测方案同IL-6。⑥子痫前期发病率：根据子痫前期诊断标准[8]进行诊断，统计2组子痫前期发生率。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果与分析

2.12组血糖血压比较

干预前，2组血糖血压无显著差异；干预后，营养组血糖血压指标低于对照组（表1）。

2.22组凝血功能比较

干预前2组凝血功能无显著差异（P>0.05）；干预后营养组PT、APTT高于对照组，FIB、D-D水平低于对照组（P<0.05）（表2）。

2.32组缺血缺氧损伤指标比较

营养组HIF-1α、ET-1、MDA、Caspase-3低于对照组，NO高于对照组（P<0.05）（表3）。

2.42组IL-6、TNF-α比较

干预前2组IL-6、TNF-α无显著差异（P>0.05），干预后营养组IL-6、TNF-α低于对照组（P<0.05）（表4）。

2.52组COX-2、TXA2、P-selectin比较

干预前2组COX-2、TXA2、P-selectin无显著差异（P>0.05），干预后营养组COX-2、TXA2、P-selectin低于对照组（P<0.05）（表5）。

2.62组子痫前期发病率

营养组子痫前期发生1例，发病率1.69%，对照组子痫前期发生7例，发病率11.86%，营养组子痫前期发病率低于对照组（χ²=4.827，P=0.028）。

3讨论

GDM-PIH患者血糖、血压升高，糖脂代谢紊乱，引起患者胰岛素敏感度降低，血清胰岛素水平升高，可引起胎儿肺发育减慢，影响胎儿发育。同时，GDM-PIH患者多表现出凝血功能异常，血栓发生几率升高，高血糖高血压状态还会影响患者血管平滑肌调节作用及Na+-K+-ATP酶活性，影响胎盘血液及营养供给，导致胎盘及胎儿缺血缺氧，引发胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症，增加分娩危险性[9-10]。此外，GDM-PIH患者机体长期伴有微炎反应，在炎性因子刺激下，患者氧化应激激活，也可能影响患者生理健康及胎儿正常生长发育[11]。子痫前期是GDM-PIH患者常见且最为严重的并发症之一，患者主要以高血压、血小板减少及小血管痉挛为主要特征，其发病机制尚未阐明，且目前尚无有效治疗方案，因此，对其预防至关重要[12]。缓解GDM-PIH患者病情进展，预防子痫前期发病也逐渐成为临床研究重点之一。其中饮食、运动对于GDM-PIH患者临床效果逐渐得到证实，但目前针对膳食营养干预，国内仍缺乏系统性方案，多采用经验性指导。本研究结果可见，干预前，2组血糖血压无显著差异（P>0.05），干预后营养组血糖血压指标低于对照组（P<0.05），证实所用的膳食营养干预有助于控制血糖血压，缓解患者病情。

近年来，随着病理学、内分泌学等发展，子痫前期发病炎症机制及凝血机制越来越受到临床工作人员重视，对于GDM-PIH患者子痫前期预防也逐渐向其靠拢。国内有研究指出[13]，子痫前期发病与患者凝血指标具有相关性，其中APTT、PLT等指标均是重度子痫前期发病的影响因素，于静等[14]研究指出，子痫前期患者凝血功能发生明显变化，且其指标表达与患者妊娠结局具有相关性。证实对于妊娠妇女，控制其凝血功能维持正常水平对预防子痫前期具有重要意义。本研究可见，干预前，2组凝血功能无显著差异（P>0.05）；干预后，营养组PT、APTT高于对照组，FIB、D-D水平低于对照组（P<0.05），证实膳食营养干预还能改善GSM-PIH患者凝血功能，分析原因与患者膳食纤维摄入及脂肪摄入控制有关，膳食纤维摄取有助于改善患者血液高凝状态，改善其凝血功能，同时，GDM-PIH患者多伴有脂质代谢异常，引起血脂升高，导致血液黏度增加，因此，控制患者脂肪摄取，尤其脂肪酸摄入有助于改善患者机体凝血功能，改善患者机体高凝状态。同时，膳食纤维摄取增加还有助于提高患者血管弹性，逆转GDM-PIH孕妇血管/抗血管因子失衡状态，从而促进其血管重铸，进一步改善患者凝血功能。此外，有研究指出[15]，血管舒张-收缩失衡及缺氧调控因子水平紊乱是引起GDM-PIH患者胎盘缺血缺氧损伤并进一步引发不良妊娠结局的重要原因，其中ET-1、NO是调节胎盘血管收缩、舒张功能的重要因子，GDM-PIH患者胎盘内ET-1/NO平衡向ET-1漂移，引起血管异常收缩，导致胎盘供血不足，引发胎盘缺血缺氧损伤，进而引起一系列应激反应，氧化应激激活，Caspase-3活化并引起细胞凋亡，加重患者病情。而本研究可见，干预后患者胎盘缺血缺氧损伤相关指标改善，证实膳食营养干预有助于缓解患者胎盘缺血缺氧状态。分析原因与上文类似，膳食纤维及脂肪的摄取控制有助提高患者血管弹性，促进血管壁扩张，从而降低血流阻力，增强机体运血供氧能力，促进血管重铸，从而改善患者胎盘血供。

同时，还有研究证实，在子痫前期患者汇总，岐阳镇反应激活，炎症介质及炎性因子水平升高，如TNF-α、P-selectin 和 IL-6 等在 PE 患者血液中和胎盘中表达增加[16-17]，提示炎症反应在 PE 的发病过程中起重要的作用。同时，TXA2大量分泌能引起患者小动脉痉挛，血压升高，增大血流循环阻力，引发子痫前期发病。本研究可见，干预后营养组IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2、P-selectin及子痫前期发病率低于对照组（P<0.05），证实膳食营养干预有助于下调患者机体炎症反应，有效预防子痫前期发生。分析原因可能与维生素D补充等有关。维生素D具有免疫调节、抗氧化应激、血压调节等作用，国外有研究指出[18]，维生素D补充有助于增强 T 淋巴细胞免疫功能，预防机体过度炎症，有助于预防子痫前期。苑程鲲等[19]在其综述中提到，维生素D补充能够抑制 CD4+，CD25-、IL-17 水平，补充维生素D可能成为预防子痫前期行之有效的干预策略。此外，膳食纤维的摄入还能通过调节机体肠道菌群代谢、增加餐后能量消耗、减少食物热量吸收、调节糖代谢等方面控制GDM-PIH患者病情，进一步帮助预防子痫前期发病。