术前营养炎症指标对胃癌患者生存的预后价值分析

摘 要：目的：探索术前营养炎症指标（预后营养指数PNI、系统免疫炎症指数SII、血小板与淋巴细胞比值PLR、中性粒细胞与淋巴细胞比值NLR、体质指数BMI）对胃癌患者生存状态的影响，为胃癌的防治提供科学依据。方法：回顾性分析2016年1—12月在山西省肿瘤医院初次诊断的胃癌患者的临床资料，计算患者术前PNI、SII、PLR、NLR、BMI。单因素生存分析采用Log-rank检验，多因素生存分析采用COX回归分析。结果：共有928例患者符合纳入标准。年龄最小者32岁，最大者88岁，平均年龄（63.69±9.27）岁。男性731例、女性197例。R语言“survminer”包确定各变量最佳截断值：年龄65岁、中性粒细胞3×109/L、淋巴细胞2×109/L、血小板314×109/L、白蛋白（ALB）41g/L、PNI 46、SII 531、PLR 187、NLR 2、BMI 20 kg/m2。单因素生存分析显示，年龄、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、ALB、PNI、SII、PLR、NLR、BMI有统计学意义。将这些变量纳入多因素COX回归模型后，结果显示，年龄（HR：0.778，95% CI：0.644～0.941）、ALB（0.762，95% CI：0.599～0.969）、PNI（HR：0.729，95% CI：0.540～0.984）、SII（HR：1.376，95% CI：1.131～1.676）、BMI（HR：0.724，95% CI：0.576～0.909）是胃癌患者生存的影响因素。结论：术前BMI、SII、PNI、ALB对胃癌患者生存有预测价值。术前营养状况会影响胃癌根治术后患者的5年生存状态。

关键词：胃癌根治术；生存分析；预后营养指数；系统免疫炎症指数；体质指数

在发病谱和死因谱上，胃癌均位居我国癌症新发和死因顺位第三位[1]。手术治疗是根治胃癌的有效手段之一。研究显示，预后营养指数（PNI）、系统免疫炎症指数（SII）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）对多种类型肿瘤的临床结局有一定的预测价值[2-4]。这类指数均由实验室常规指标运算得出，简单易行且不会增加患者的经济负担。因其在多种肿瘤的风险预测、临床诊断、预后评估等方面表现优于原始的单独指标，越来越受到临床医师的关注和重视。本研究通过分析术前营养炎症相关指标对胃癌患者生存率的影响，旨在探索其对胃癌患者生存的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1—12月在山西省肿瘤医院住院的初治胃癌患者。通过查阅电子病历，整理患者临床资料，包括一般情况（住院号、性别、年龄、基础疾病、体格检查）、疾病资料（手术方式、手术时间、住院时间、有无并发症）和实验室检查结果，包括术前血清白蛋白（ALB）（g/L）、术前外周血淋巴细胞计数（×109/L）、术前血小板计数（×109/L）、术前中性粒细胞计数（×109/L）。

纳入标准：（1）行胃癌根治术。胃癌根治术包括：全胃、胃大部切除、食管胃连接处、贲门、幽门等涉及胃部的手术；（2）经病理证实为胃癌；（3）病例资料完整。排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤者；（2）因梗阻、出血等原因行急诊手术者；（3）术后3个月内死亡者。本研究经山西省肿瘤医院伦理委员会审核批准（批准文号：2021JCⅡ12）。

1.2 患者随访

对所有患者进行电话和（或）门诊随访。随访截止日期为2021年12月31日。总生存（OS）时间定义从手术日期到因任何原因死亡或末次随访时间。

1.3 统计分析

各营养炎症指标计算公式如式（1）～（5）。使用SPSS 26.0和R4.1.1进行统计分析。使用R中“survminer” 包中的surv_cutpoint（）函数来确定各个指标的最佳截断值。“rms”包绘制预测胃癌患者生存的nomogram图。单因素生存分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX比例风险回归模型。P＜0.05认为差异有统计学意义。

预后营养指数（PNI）= 血清白蛋白水平（g/L）+ 5×外周血淋巴细胞计数（×109/L）（1）

系统免疫炎症指数（SII）= 血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（2）

血小板与淋巴细胞比值（PLR ）= 血小板计数/淋巴细胞计数（3）

中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR） = 中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（4）

体质指数（BMI）= 体重（kg）/身高（m）2（5）

2 结果与分析

2.1 一般情况

共收集符合纳入及排除标准的患者928例，其中年龄最小者32岁、最大者88岁，平均年龄（63.69±9.27）岁。男性731例、女性197例，男女比例3.71∶1。

2.2 随访生存情况

随访截至2021年12月31日，中位随访时间为60.57月，928例患者中，死亡431例、生存470例、失访27例，患者总生存率为53.6%（图1）。

2.3 最佳临界点选择

用R语言中“survminer”包确定各个指标的最佳截断值。为了方便临床使用，对R确定的最佳截断值进行四舍五入，用于后续生存分析（表1）。使用最佳截断值对各个变量进行分组。

2.4 单因素生存分析

单因素生存分析发现，年龄、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、ALB、PNI、SII、PLR、NLR、BMI差异均有统计学意义（P均<0.05）（表2）。

2.5 多因素生存分析

将以上单因素分析中有统计学意义的变量纳入到多因素COX回归模型中，使用向前法进行分析，结果显示，年龄≥65岁（HR = 0.778，95% CI：0.644～0.941），ALB≥41g/L（HR = 0.762，95% CI：0.599～0.969），PNI≥ 46（HR = 0.729，95% CI：0.540～0.984），BMI≥20 kg/m2（HR = 0.724，95% CI：0.576～0.90）均为影响胃癌患者生存的保护因素，SII ≥ 531（HR = 1.736，95% CI：1.131～1.676）是影响胃癌患者生存的危险因素（表3）。

2.6 术前营养炎症指标预测的胃癌患者生存nomo-gram图

为了使该模型具有较强的实用性，特绘制nomogram图，方便临床医师使用（图2）。将患者相关指标的得分总和，与模型总分进行比较，可以对患者的1年、3年、5年生存率进行预测。

3 讨论

3.1 术前营养状况影响胃癌根治术后患者5年生存状态

BMI是最常用的衡量营养状态的指标。研究显示，患者体重丢失量越大、BMI越低的患者生存期越短[5]，本次研究显示，术前BMI≥20 kg/m2，患者5年生存期更长。ALB水平降低与预期寿命降低有关[6]，本次研究ALB的最佳临界点是 41 g/L，ALB小于41 g/L会影响术后生存。PNI反映患者的免疫和营养状况。Li[2]等用Meta分析总结了25项研究共14 403名胃癌患者的术前PNI，结果显示，术前PNI低的患者有更高的术后并发症发生率和更高风险发生术后预后不良。术前营养状态可以被许多简单易得的指标反映，及时纠正营养问题，有助于改善术后生存。

3.2 术前炎症状态与营养状态相关联，影响患者术后生存

SII可以反应患者的炎症和免疫反应，用于多种类型肿瘤的预后研究，ZHAO等[3]对771名胃癌患者研究发现，术前SII是预后的独立危险因素。本研究也有同样发现，术前SII的增加表明预后更差。慢性炎症与营养不良又会导致白蛋白降低，而已有的炎症会因为手术而加剧，导致炎症加重，而营养治疗可以修复非脂肪组织、加快愈合，起到对抗炎症的作用[7]。另一篇关于PNI与胃癌术后生存分析的研究中发现，营养良好的胃癌患者的长期预后不受术后并发症的影响[8]。这说明营养状态良好虽然不能直接降低炎症反应，但改善营养状况有助于改善炎症带来的不良后果，营养良好的患者也许能够耐受术后并发症导致的一系列炎症变化，减轻并发症带来的负面影响。

3.3 在一定年龄范围内年龄因素可能不是危险因素

本研究中年龄≥65岁是保护因素，一方面与本次研究中65岁及以上患者居多有关。另外，本研究随访时间是5年，研究对象术后的生存期往往大于5年，若延长随访期，可能会有不同的结果。一项涉及老年（65～75岁）肝细胞癌（HCC）患者的研究发现，HCC生存的主要危险因素是SII≥610、肿瘤晚期以及终末期肝病模型（MELD）评分，与年龄无关[9]。在一定年龄范围的老年患者，年龄因素不一定是术后生存的危险因素。

4 结论

胃癌根治术患者术前BMI、SII、PNI、ALB均为影响术后生存有价值的预测指标。其中，BMI、SII、PNI、ALB均与人体的营养状况和炎症状态相关，可见术前的营养、炎症状况会影响术后5年的生存。对术前患者的营养与炎症状态的调整，可能对患者术后5年的生存产生影响，对临床工作很有应用价值。早期进行营养治疗改善营养状态，有机会延长患者的术后生存期。本研究不足之处：单一的机构研究，只分析了术前营养、炎症指标，术后随访的时间相对较短。

参考文献

[1]刘宗超，李哲轩，张阳，等.2020全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2021，7（2）：1-14.

[2]LI J，XU R，HU D，et al.Prognostic nutritional index predicts outcomes of patients after gastrectomy for cancer：A systematic review and meta-analysis of nonrandomized studies[J].Nutrition and Cancer，2019，71（4）：557-568.

[3]XU Z，CHEN X，AN J，et al.Correlation analysis between preoperative systemic immune inflammation index and prognosis of patients after radical gastric cancer surgery：based on propensity score matching method[J].World J Surg Oncol，2022，20（1）：1-13.

[4]Ravindranathan D，Master V A，Bilen M A.Inflammatory markers in cancer immunotherapy[J].Biology，2021，10（325）：1-12.

[5]Martin L，Senesse P，Gioulbasanis I，et al.Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss[J].J Clin Oncol，2015，33（1）：90-99.

[6]Soeters P B，Wolfe R R，Shenkin A.Hypoalbuminemia：pathogenesis and clinical significance[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2019，43（2）：181-193.

[7]WU M，PAN Y，JIA Z，et al.Preoperative plasma fibrinogen and serum albumin score Is an independent prognostic factor for resectable stage II-III gastric cancer[J].Dis Markers，2019，2019：9060845.