营养素养测评工具NLit量表应用现状研究

摘 要：目的：对美国学者Gibbs等开发的测评人群营养素养的工具—NLit量表及其拓展版本进行总结，探究其开发与修订过程，为未来开发新的营养测评工具提供参考依据。方法：采用文献研究法，搜集、整理NLit量表的相关文献，对其内容、开发过程及应用现状进行归纳总结。结果：归纳了NLit量表及其拓展量表，如NLit-S、NLit-P、NLit-Bca等在内的多个营养素养测评工具，并总结其优缺点。结论：NLit量表对于营养素养测评工具的开发提供了一个很好的范例，但其在样本量、样本代表性、填写时间等方面仍存在不足，在今后的量表开发中可加强数学模型的应用，开发出不同年龄段专属的营养测评工具。

关键词：营养素养；NLit量表；应用现状

随着社会经济的不断发展，人们可以轻松获取众多有关于食物与营养的信息，然而却很难去辨别与运用^[1]。《国民营养计划（2017—2030）》^[2]的发布，使得营养与营养素养成为大家关注的话题。营养素养是指“个人获取、处理和理解营养信息以及做出正确的营养决策所需技能的能力的程度”^[3]。良好的营养素养能够帮助人们获取正确的健康信息，从而提高膳食质量，优化人群的膳食结构，有效防治慢性疾病^[3-4]。如今，高血压、糖尿病、肥胖等慢性疾病高发，我国也正处于膳食结构变迁的关键时期^[5]，如何提升国民营养素养是亟待攻克的难题。提升营养素养的前提是使用有效的工具来正确评价人们的营养素养。目前国内外有关该方面的研究不太多，但国外已开发出一些评价人群营养素养的工具。其中Gibbs等^[6]开发的NLit量表在评价人群营养素养方面具有良好的信效度，经过不断的修订与更新，被改编为多种版本，可适用于不同的人群。

1 NLit量表的修订与更新

2012年，Gibbs等^[6]通过对8名注册营养师进行电话访谈以及对206名营养专业人士进行线上调查，拟定了NLit量表的初步框架。进行访谈的8名注册营养师在营养领域平均有27年的经验，其中6人一直在从事与营养相关的研究、教育和推广工作。访谈包含了10个问题，其中6个问题与营养素养有关。初步形成的NLit量表主要包括了5个维度，分别是营养与健康、宏量营养素的相关知识、食物份量估计、食品标签和计算以及食物分类。2013年，Gibbs等^[7]又对134名注册营养师展开调查，对Nlit量表的内容效度进行评估。该调查包含了7个部分，35个条目，第1个部分围绕受调查者对于Nlit量表的看法和理解，后5个部分的问题围绕问卷的5个维度（营养与健康、宏量营养素的相关知识、食物份量估计、食品标签和计算以及食物分类）的条目而提出，最后1个部分的问题与健康素养有关。调查结果显示，NLit量表具有良好的内容效度，每个部分的一致性都很好。但同时注册营养师们也反映NLit量表仍需要完善。例如：营养与健康部分的题目虽然能达到研究目的但被调查者填写时会耗费较长的时间；宏量营养素部分的题目目前还不能确定难度和范围；食物分类部分的题目中同一食物种类的名称可能有所不同等。

基于上述问题，Gibbs等^[8]在2017年对NLit量表进行了修订。Gibbs邀请了4名营养健康领域的专家就内容相关性、清晰度和阅读难度3个方面对NLit中的每个项目进行评估，同时还有1名问卷调查领域的专家从心理学的角度对量表进行评价。使用相关性排名来计算量表的内容效度指数。经过专家们的商讨，在删除和修改了内容效度指数（CVI）≤0.50的项目后，NLit量表的内容效度为0.9，具有良好的效度。为进一步完善量表，Gibbs等人招募了12名慢性疾病的患者围绕对填写NLit量表的感受和想法进行认知访谈。根据访谈中出现的问题，对问题和答案的措辞进行细微修改。修改后的量表包含6个维度，66个条目，分别是：营养与健康，衡量人们对膳食指南的概述和阅读理解能力；食物能量来源，衡量人们对食物中常量营养素来源相关知识的掌握能力；家庭食物份量估计，衡量人们对推荐的食物份量的识别能力；食品标签计算，衡量对从营养成分表中获得的信息的应用能力；食物分类，衡量按营养类别对食物进行分类的能力；消费技能，衡量消费者在消费过程做出有关健康的正确选择的能力。2017年10月，Gibbs等^[9]在429名营养相关慢性疾病人群中对NLit量表进行了信效度的测量，证明了NLit量表具有足够高的信度和效度。NLit量表的重测信度为0.88，内容效度为0.90。通过NLit量表与饮食质量之间的密切联系也证明了NLit量表的收敛效度。根据NLit量表的得分（每答对1题得1分）将营养素养为3个等级：营养素养不足（总分≤44分）、营养素养可能不足（总分45～57分）和营养素养足够（总分≥58分）。由于填写NLit量表耗费的时间较长，Gibbs等还开发了一个NLit量表的简化版本，包含6个维度和42个条目，完成填写需要16分钟左右。研究人员和临床医生可以根据时间的长短灵活地选择2个版本。

随着美国新版食物成分表《Nutrition Facts Panel》的发布，Gibbs^[10]在2017—2019年间，对84名被调查者进行了横断面调查，回收了48份有效问卷，以确定能否在NLit量表中的食品标签计算部分采用新版食物成分表替代当前的食物成分表。调查问卷共包含4个部分，35个条目。采用新食物成分表的量表重测信度为0.815，这说明在NLit量表中使用新版食物成分表替代原版的食物成分表具有良好的可信度。但该项研究并没有评价采用新版食物成分表的NLit量表的效度。

2 NLit量表的拓展版本

由于国内外对营养素养的相关研究较少，NLit量表是首个在初级保健人群中评价人群营养素养的工具^[9]。许多学者根据不同的地区和人群的特点，在Gibbs开发的NLit量表的基础上，修改、替换和删除某些项目后，制定了适用与不同人群的营养评价量表。

2.1 CHI-NLit量表

中国学者陈圆圆^[11]对NLit量表进行了汉化并在325名糖尿病患者中验证了其信效度。NLit量表严格按照Brislin翻译原则^[12]进行翻译，经过正译、审核、回译、对比、修改和专家审核6个步骤，对量表进行条目筛选、修改或删除，形成CHI-NLit初稿。再根据中国人的饮食习惯与常食用的食物进行内容的修改，例如：将“黄油”修改为“动物油”，“蛋黄酱”修改为“沙拉酱”，“人造黄油”修改为“植物油”，“奶酪通心粉”修改为“蛋糕”等。为了便于理解，也将原量表中所涉及的重量单位“盎司”全部换算为“克”，所附食品彩图替换为中文食品彩图。CHI-NLit量表保留了原NLit量表的6个维度，形成38个条目。通过ROC曲线确定了在糖尿病患者中得分的截断值为21.5。CHI-NLit量表具有良好的效度。在效度上，条目水平的内容效度指数（I-CVI）为 0.8～1.0，总量表内容效度指数（S-CVI）为0.905。在信度上，总量表KR-21和重测信度分别为 0.860和0.936，分量表KR-21和重测信度分别在0.688～0.721和0.895～0.93之间。

CHI-NLit量表是第一个在中国人群中得到有效验证的营养素养评价工具。但其仅在糖尿病患者中得到了很好的证实，目前还尚未在健康人群或其他慢病人群（肥胖、高血压、高血脂等）中进行过研究。

2.2 NLit-IT量表

VirginiaVettori等^[13]在NLit量表的基础上，开发了适用于意大利人群的NLit-IT量表，并验证了量表的信效度。量表的翻译是由2对（4人）母语分别为英语和意大利语的译者完成，再由3名研究人员进行修改。为了能更好地适应意大利人群，由5名专家（2名营养师和3名公共卫生领域专家）组成的专家小组对量表的内容进行了删减、替换和修改。具体而言，NLit-IT量表用“克”代替了“盎司”；“营养与健康”和“食物能量来源”部分没有进行调整；“家庭食物测量”部分的所有项目都进行了更改；“食品标签和计算能力”部分将原始量表的标签替换为典型的意大利周日午餐的标签；“食物分类”部分更改了1个项目；“消费技巧”部分，更换了6个项目，替换了几张图片，使之更类似于意大利的国内商品的包装。Virginia Vettori等同时也对5名意大利成年人进行了认知访谈，根据他们的意见完善了NLit-IT量表。NLit-IT量表的信效度的检验在74名意大利成年人中进行，其组内相关系数（ICC）为0.68，重测信度为0.78。信效度都在可接受范围之内。

2.3 NLit-S量表

NLit-S量表是由Gibbs等^[14]在Nlit量表的基础上，开发了适用于说西班牙语的拉丁美洲人群的NLit-S量表。NLit量表的翻译是由以西班牙语为母语的2名专家独立翻译后集体讨论而定。在改编阶段，Gibbs等招募了3位专家进行内容审查，其中2名专家是在拉丁裔社区从事临床营养教育的营养师，另1名营养专家在拉丁裔人中制定适应性学习措施有着丰富的经验。专家评审后，还参考了3名母语为西班牙语的学者认知访谈内容。NLit量表的改编也进行了文化和语言适应，研究人员将其中的一些食物换为拉丁美洲人所熟知的食物，如用“金枪鱼”替代“鲑鱼”，用“芒果”替代“梨”等。在进行NLit-S信效度检验前，研究人员还进行了可读性测试，以确保改编后问卷的适应性。NLit-S的信效度检验在51名受调查者中进行。总量表的内容效度指数（S-CVI）为0.96，每个分量表的内容效度（I-CVI）都在0.9以上。量表的信度为0.994，内部一致性很好。

2.4 Nlit-P量表

由于目前儿童肥胖问题日趋严重^[15]，而父母缺乏做出正确的营养健康决定的能力，Gibbs等人将NLit改编为适用于儿童父母的营养素养测评的量表NLit-P^[16]。NLit-P量表包含5个维度、42个项目，分别是：营养与健康部分6项、家庭食物份量估计8项、食品标签和计算能力7项、食物分类15项、消费技能6项。51名父母参与到NLit-P量表的信度测量中。营养健康、食物分类部分的信度较高，分别为0.841、0.851；食品标签和计算能力领域的信度为0.776；家庭食物份量估计、消费技能领域的信度较低，分别为0.47、0.549。Gibbs等没有进行NLit-P量表的效度的测量。

2.5 NLit-Bca量表

控制体重是提高乳腺癌生存质量的一个关键因素^[17]。良好的营养素养可以帮助乳腺癌患者更好地控制体重。为了测量乳腺癌患者的营养素养，Gibbs等^[18]在NLit量表的基础上开发了NLit-Bca量表。根据癌症营养专家和乳腺癌幸存者的意见，结合乳腺癌患者的特点并参考了美国癌症协会的《饮食和癌症预防指南》^[19]，对NLit量表进行了修改，形成了6个维度、75个项目的NLit-Bca量表。量表的内容效度由3名癌症营养学的专家评估，指数为0.93。17名高危女性和55名乳腺癌幸存者参与了NLit-Bca量表重测信度的测量。其6个维度的四周重测信度依次为0.682、0.709、0.435、0.867、0.947、0.844。

3 讨论

3.1 营养素养概念辨析

营养素养、健康素养、食物素养这三个概念有着共同的起源^[20]，互相交叉又相互区别。“健康素养”一词于20世纪70年代由Scott K Simonds首次引入美国^[21]，指的是人们阅读和理解书面健康材料的能力。后来Srensen将健康素养的概念扩大，他认为，健康素养与个人获取、理解、评估健康信息所需的知识、动机和技能有关，拥有良好健康素养的人能将健康信息应用于实践，以维持和提高整个生命过程的生活质量^[22]。而“食物素养”指的是“一种使个人、家庭、社区或国家能够通过改变来保护饮食质量，并随着时间的推移增强饮食弹性的能力。它由计划、管理、选择、准备和食用食物以满足需求和确定摄入量所需的相互关联的知识、技能和行为组成”^[23]。营养素养和食品素养并不是健康素养的子类，它们只是部分概念与健康素养互通。但健康素养并没有考虑到人们的识字性，也没有讨论个人的食物选择、饮食行为和做出的决定对个人和他人的营养健康状况的影响^[13]。营养素养和食物素养虽然都是指的“一种使用有关食物和营养的信息以实现和保持健康饮食所必需的能力”，但二者的核心要素有所不同，营养素养更强调“营养”这一概念，而食物素养则围绕着“食物”展开。