基于CONUT、WPCBAL、PNI评分对终末期肺癌患者生存预测的比较分析

摘要：目的：探索控制营养状况（Controlling Nutritional Status，CONUT） 评分、WPCBAL评分、预后营养指数（Prognostic Nutritional Index，PNI）等3种预后评分系统对晚期肺癌患者生存时间的预测效能。方法：收集2018年12月—2021年12月在山东省第一医科大学附属肿瘤医院住院期间发生死亡，且具有评估所需全部数据的138例晚期肺癌患者的相关资料，进行回顾性分析。3个评分系统不同组别人群生存期差异的比较采用Log-rank检验，评估系统对终末期肺癌患者2周生存期的预测效能用受试者工作特征（ROC）曲线进行评价。结果：138例终末期肺癌患者的中位年龄为63.5岁，末次入院的中位生存时间为14 d，2周死亡率为51.4%。Log-rank检验结果显示，CONUT≥5分组的生存时间比CONUT＜5分组更短，差异有统计学意义（11 d vs 16 d，P=0.046）；WPCBAL≥5分组的生存时间比WPCBAL＜5分组更短，差异有统计学意义（8 d vs 16 d，P=0.002）。ROC曲线显示，CONUT、WPCBAL对晚期肺癌患者2周生存状态的预测有一定价值，ROC 曲线下面积分别为 0.613、0.677。CONUT评分以5为截点时，预测晚期肺癌患者2周生存期的灵敏度、特异度分别为 0.61、0.54；WPCBAL评分以5为截点时，预测晚期肺癌患者2周生存期的灵敏度、特异度分别为0.76、0.54。结论：CONUT评分、WPCBAL评分对预测晚期肺癌患者短期生存状态有一定价值，但特异度相对较低，仍需进一步研究。

关键词：晚期肺癌；生存预测；控制营养状况评分；预后营养指数；WPCBAL评分就全球范围看，肺癌的发病率及死亡率均较高，肺癌在男、女性最常见的肿瘤中分别排第一位和第三位，是严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题[1]。我国肺癌患者总数占全球肺癌病例总数的23.7%，死亡人数占30%。2004—2018年，我国肺癌的死亡率整体呈上升趋势，2018年肺癌粗死亡率为46.51/10万[2]。肺癌患者预后较差，《2020年全国癌症中心年度工作报告》显示，原发性肺癌5年相对生存率极低，仅为约19.7%[3]。肿瘤患者是营养不良的高发人群，临床研究表明，40%～80%的肿瘤患者会合并营养不良[4]，世界范围内每年约50%的肿瘤患者死亡归因于肿瘤相关性营养不良[5]。因此，肿瘤患者的营养状况与其预后密切相关，过去肿瘤预后的研究热点局限于年龄、淋巴结转移、TNM分期、肿瘤标志物等。现在越来越多的临床医生开始关注患者的营养状况，从而衍生出一系列包含营养相关指标的预后评估系统，如预后营养指数（PNI）、控制营养状况（CONUT） 评分、WPCBAL 评分等。本研究旨在通过比较PNI、CONUT、WPCBAL 等3种评分系统对晚期肺癌患者短期生存时间的预测效能，为预后评估系统在临床的推广应用提供理论依据，也为今后开展相关的前瞻性研究提供数据支持。

1资料与方法

1.1研究对象

收集2018年12月—2021年12月在山东第一医科大学附属肿瘤医院住院死亡，且具有完整评估所需数据的138例晚期肺癌患者的相关资料，进行回顾性研究分析。纳入标准：①患者末次住院时年龄≥18岁；②原发性肺癌诊断标准：经细胞学或病理学确诊；③住院期间发生死亡。排除标准：①患者死亡原因与住院期间进行抗肿瘤治疗，如手术、放疗、化疗、靶向和免疫等相关；②研究所需的主要指标缺失，如白蛋白（ALB）、C-反应蛋白（CRP）、外周血淋巴细胞总数等。

1.2研究方法

收集患者末次入院时的基本资料，如性别、年龄、疾病类型及分期，以及患者入院48 h内的实验室检查结果。依据患者入院后48 h内的实验室检查结果分别进行CONUT、PNI、和WPCBAL评分。生存时间为入院当天至死亡当天的时间，以天（d）为单位。为保证数据的准确性和真实性，由两名工作人员分别负责数据的录入和复核。3个评分系统的具体评估方法如下：①CONUT评分，评分细则见表1；②PNI的计算公式，PNI=白蛋白（ALB，g/L）+5×外周血淋巴细胞总数（109/L）；③WPCBAL是由评分系统中所涉及的6项血检指标首字母组合而成。具体指标如下：白细胞（WBC）、血小板（PLT）、C-反应蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）以及乳酸脱氢酶（LDH）。计分标准如下：WBC≥4.87（10⁹ /L）、PLT≤225（10⁹ /L）、CRP≥27.5 mg/L、BUN≥4.998 mmol/L、AST ≥30（U/L）、LDH ≥264（U/L）。各项满足以上标准分别计1分，总分0～6分。

1.3数据统计与分析

本研究的数据统计分析使用GraphPad Prism 8软件，研究对象的一般资料使用频数及构成比来描述，3个评分系统不同评分组别人群生存时间的差异用Log-rank检验进行比较，不同评估系统对终末期肺癌患者2周生存状态的预测效能用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线进行评价。检验水准α=0.05（双侧）。

2结果与分析

2.1一般资料

138例终末期肺癌患者中，男108例（78.2%）、女30例（21.7%）；年龄分布为32～92岁，中位年龄为63.5岁（表2）；16例患者末次住院病历资料未记录明确的TNM分期、122例患者末次住院病历TNM分期记录明确（表3）。

2.23种预后评估系统总不同组别患者生存时间的比较

按CONUT、PNI与WPCBAL评分将研究对象进行分组，比较生存时间的差异。结果显示：与CONUT＜5分的人群相比，CONUT≥5分的人群生存时间更短，差异有统计学意义（11 d vs 16 d，P=0.046）（图 1）；与WPCBAL＜5分的人群相比，WPCBAL≥5分的人群生存时间更短，差异有统计学意义（8 d vs 16 d，P=0.002）（图2）；PNI评分两组之间生存时间差异无统计学意义（表4）。

2.33种评估系统对晚期肺癌患者2周生存状态的预测

能力评价CONUT、WPCBAL、PNI等3个评估系统预测晚期肺癌患者2周生存期的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.613、0.677、0.519，曲线下面积均大于0.5，提示3个评估系统对晚期肺癌患者生存期均有一定的预测效能，CONUT及WPCBAL的预测效能高于PNI（表5）。CONUT以5为截点时，预测晚期肺癌患者2周生存期的灵敏度、特异度分别为 0.61、0.54（图3、表5）；WPCBAL以5为截点时，预测晚期肺癌患者2周生存期的灵敏度、特异度分别为0.76、0.54（图4、表5）。

3讨论

随着人口老龄化的不断加剧，以及我国经济文化水平的飞速发展，人们对于生命终末期的生活质量要求越来越高，近几年兴起的安宁疗护，就是要以多学科协作的方式，从临床治疗、心灵关怀等各方面给患者及家庭专业化的帮助。准确的预测生存期，可以帮助安宁疗护工作人员精准定位照顾对象，避免医疗资源的浪费，最大化地为需要帮助的患者和家庭提供服务[6]。临床经常用到的营养相关的生存期预测方法有预后营养指数（PNI）、控制营养状况（CONUT）评分、WPCBAL 评分、姑息预后指数（PPI）、老年营养风险指数（GNRI）、格拉斯哥预后评分（GPS）等。PPI及GNRI的评估内容包括体重（不能获得时取膝高）、体能状态、口服摄入量、水肿、呼吸困难等需要主观测量和评价的指标，对于回顾性研究难以获取量表所需信息[7-8]。考虑到肿瘤患者终末期免疫及营养状况复杂多变，本次研究的评估系统均选择含3个检验指标以上的工具，GPS仅包含C-反应蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）2个指标，不符合本次研究评估工具选择的标准。CONUT、WPCBAL、PNI均由客观指标组成，且指标覆盖面广，不仅包括营养相关指标，还包括炎症指标，回顾性分析比较好获得相关数据，操作简单，可重复性强。

对CONUT、WPCBAL、PNI这3个预后评估系统对终末期肺癌患者生存期的预测效能研究结果显示，与PNI相比，CONUT、WPCBAL的预测效能更高，其中WPCBAL的灵敏度高于CONUT，但是特异度不高。WPCBAL评分由日本研究者Niki等于2018年提出，Niki等[9]的研究结果显示，WPCBAL对终末期肿瘤患者有着较高的灵敏度（0.88）和特异度（0.79）。目前能检索到的关于WPCBAL的文章较少。国内仅能检索到两项应用WPCBAL进行预后评估的研究，其中一项WPCBAL以5分为截点，预测终末期肝癌患者3周生存状态的灵敏度为0.400、特异度为 0.900[11]；另一项研究仍以5分为截点，预测终末期肺癌患者3周生存状态的灵敏度为0.38、特异度为0.636[12]。本研究也以5分为截点，灵敏度和特异度分别为0.76和0.54，均低于Niki的研究，且与国内已有的两项研究结果也不一致。国内研究结果特异度较低的原因可能是WPCBAL模型建立的基础并没有区分病种，研究对象包含了研究时间内发生死亡的所有肿瘤患者，未对疾病种类进行控制，比如，Niki等[10]研究显示，WPCBAL 评分预测晚期肿瘤患者2周生存状态的AUC为0.749 1，其中肺部肿瘤仅24例（18.8%）。本研究以138例终末期肺癌患者为研究对象，2周的生存期曲线下面积为0.677，ROC曲线下面积大于0.5，说明该评估系统在晚期肺癌患者预后方面有一定的预测效能。但本次研究为回顾性、单病种、单中心研究，容易产生偏倚，虽然研究结果显示WPCBAL对晚期肺癌患者的生存期有一定的预测效能，且灵敏度高，但特异度较低，今后还需要不同病种大样本、多中心的前瞻性研究来进一步论证WPCBAL在临床工作应用的价值。

CONUT评分是将血液检查的营养指标（白蛋白、胆固醇）与免疫指标（外周血淋巴细胞总数）相结合来预测患者生存期的评估系统。多项研究显示，CONUT评分可作为独立指标较好的预测胰腺肿瘤、结直肠肿瘤、老年卵巢肿瘤、多发性骨髓瘤等的生存状态[13-17]。本研究以5分为截点，结果显示，≥5分组的生存期短于＜5组的生存期，且差异有统计学意义（P=0.046）。预测2周生存期的曲线下面积（AUC=0.613）大于0.5，有一定的预测效能，但灵敏度、特异度均不高，分别为0.61和0.54。王晓兰等的研究以非小细胞肺癌患者为研究对象，结果显示，术前高CONUT评分（≥2分）预示患者预后不佳[18]，与国外的一些研究结果相似[19-20]。目前，关于CONUT的研究较多，但是各项研究选择的评分截点不同，且多为小样本、回顾性研究，缺少前瞻性、大样本、多中心的研究。

本研究探索了3个以客观指标为主的预后评估系统对终末期肺癌生存期的预测效能，与PNI相比，CONUT、WPCBAL的预测效能更高，但是特异度均不高。晚期肿瘤患者肿瘤负荷大、免疫力低、营养状态差，单一的评估系统难以评估患者的整体状况。在今后的研究中，可考虑评估系统的联合应用，或评估系统与其他血检指标的联合应用，且在现有的研究基础上，开展多中心、大样本、前瞻性的研究，能够为预测肿瘤患者生存期提供更准确地评估工具。参考文献

[1]曹毛毛，陈万青.GLOBOCAN 2020全球癌症统计数据解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（3）：63-69.

[2]刘慧敏.2004-2018年中国肺癌死亡趋势分析及预测[J].中国预防医学杂志，2021，22（12）：913-919.

[3]潘锋.综合防治是提高癌症患者5年生存率的重要策略—“清华控烟与肺癌防治论坛”在北京举行[J].中国当代医药，2021，28（18）：1-3.

[4]应丽美，陈芳芳，陈艺丹，等.国内肿瘤患者的营养风险及营养不良研究现状分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2017，4（2）：226-231.