早期营养干预策略对脓毒症患者喂养不耐受发生影响的研究进展

摘要：目的：综述了不同肠内营养制剂方案的选择、添加特殊营养成分、中药治疗、早期胃肠康复治疗、床旁超声动态监测技术以及肠内营养耐受性的管理方案对降低脓毒症患者喂养不耐受 （FI）发生的研究进展，为脓毒症患者FI的预防管理提供科学依据。方法：总结有关脓毒症患者FI早期营养干预策略的研究性论文、综述及书籍等。结果：不同的早期营养干预策略的优缺点各异。结论：重症医护人员需要加强对现有早期营养干预策略应用效果的对比研究，重视对有效新方法的总结与推广应用，不断改进喂养策略， 保证肠内营养的顺利实施， 降低FI的发生率。

关键词：脓毒症;肠内营养;喂养不耐受;胃肠功能障碍;干预

近年来，随着临床对脓毒症病理生理、诊断标准以及干预方案的不断深入及持续改进，脓毒症患者的临床预后逐渐改善，其中营养干预占有重要地位[1]。因胃肠道在脓毒症患者病情进展过程极易被损伤，会导致在肠内营养实施过程中喂养不耐受（FI）发生的风险增高。据统计，脓毒症患者FI发生率高达30.5%～65.7%[2]，FI不仅限制患者的营养摄入，而且还影响患者的临床预后[3] 。因此，早期采取有针对性的干预措施，降低FI发生的风险，对改善脓毒症患者的营养状态及预后具有重要作用[4]，但目前不同的早期干预策略存在一定争议。文章就不同的早期营养干预策略对降低脓毒症患者FI发生的影响方面研究进展进行综述，旨在为重症医务工作者在临床实际工作中降低FI发生率，早期达到喂养目标提供科学依据。

1脓毒症患者FI发生的机制

营养治疗是脓毒症患者治疗的重要手段，尤其是早期肠内营养（EEN）支持治疗，对改善脓毒症患者胃肠道功能、减少脓毒症患者的继发性感染、促进营养目标早日达成及缩短住院时间等起着至关重要的作用[5-9]。然而，细菌和内毒素移位本身是脓毒症发生的病理机制之一，由此引起肠道致病微生物的增加，肠黏膜受损后，移位的细菌、内毒素和肠源性细胞因子等被迫释放入血，引起全身炎症反应，加重胃肠道损伤[10]，形成恶性循环，导致肠液正常调节机制紊乱及水电解质的吸收障碍，从而导致在肠内营养实施过程中易出现FI[11]。脓毒症导致的胃肠功能障碍继发胃动力不足及胃排空迟缓，使脓毒症患者面临着独特的营养挑战。目前，脓毒症患者营养干预策略多采取保护胃肠道屏障、促进肠道蠕动、清除肠道炎症介质及毒素、减轻胃肠道水肿、增强肠道免疫力等手段[12]，防治脓毒症患者胃肠功能障碍继续发展，降低其病死率。

2早期营养干预策略

2.1肠内营养制剂类型的选择

由于脓毒症患者易发生急性胃肠损伤，肠内营养制剂类型的选择也一直是临床关注的热点。（1）序贯式肠内营养制剂方案：脓毒症患者早期因胃肠道功能受损需要在肠内营养实施起初，通过给予适量糖盐水或温开水等低渗性非营养制剂，不仅利于肠道复苏和消化吸收，而且可以降低FI的发生率[13]。后续再根据个体喂养耐受性和营养需求序贯式给予肠内营养制剂。研究证明，序贯式给予肠内营养制剂方案相较全程给予单一肠内营养制剂方案可以更好地提高患者喂养耐受情况，更早达到喂养目标[14]。（2）微生态免疫营养制剂：在肠内营养标准配方的基础上，添加如低聚半乳糖、低聚甘露糖等能够调控肠道内环境紊乱、改善机体免疫功能的营养制剂，对维持肠道酸碱平衡、提高喂养耐受性及增强肠道免疫力有积极作用。研究表明[15]，脓毒症肠功能障碍患者在实施常规肠内营养方案基础上添加特殊免疫营养制剂，有利于改善机体免疫功能，提高了脓毒症患者喂养耐受性和营养治疗安全性。因此，通过微生态免疫营养制剂提供特殊营养底物是脓毒症患者营养支持安全保障的选择。（3）脂肪改良肠内营养制剂：研究表明，含肉碱、牛磺酸的脂肪改良肠内配方可提升重症患者的喂养耐受性，早日实现喂养达标率[16]。

2.2肠内添加膳食纤维

荟萃分析显示[17]，添加可溶性膳食纤维在危重症患者病情稳定情况下可减少腹泻的发生率，这一点也被其他研究证实[18]。脓毒症患者在标准肠内营养配方的基础上添加膳食纤维能够促进肠道功能恢复，维护肠粘膜屏障，调控肠道微生态的失衡，降低肠道炎症水平及FI的发生率，这表明，与未添加膳食纤维的肠内营养制剂相比，添加膳食纤维在提升脓毒症患者胃肠耐受性和抑制炎症水平方面更有优势。

2.3肠内添加谷氨酰胺

近年来， 临床上逐渐关注免疫营养在脓毒症患者治疗及预后中的作用。谷氨酰胺是肠粘膜细胞新陈代谢所必需的营养底物。谷氨酰胺因常温下性质不稳定，临床运用较为困难，目前临床上主要采用丙氨酰谷氨酰胺来进行补充治疗;丙氨酰谷氨酰胺是重症患者较为常用的一类免疫营养剂，早期外源性补充谷氨酰胺可优化肠道屏障结构、提升喂养耐受性、提高机体抗氧化能力及增强机体免疫功能[19-21]。通过对脓毒症患者早期应用丙氨酰谷氨酰胺联合肠内营养支持治疗，能够提高喂养耐受性、改善患者营养学指标，提高患者免疫功能，并对炎性反应也具有一定抑制作用，且该营养干预方式对减少脓毒症并发症发生方面也有积极作用，最终改善患者的预后[22-24]。

2.4预防性应用促胃肠动力药物

脓毒症患者FI发生的主要原因在于胃肠动力不足，进而引起胃排空迟缓。促胃肠动力药物是临床改善胃肠动力不足，预防FI发生常用的基本措施。促胃动力药主要作用机制是推进胃肠蠕动，减少细菌滞存时间，对改善危重患者胃轻瘫具有重要作用。国外学者发现[25]，预防性应用促胃肠动力药物可以降低 FI的发生率。《欧洲临床营养和代谢学会重症监护病房营养指南（2019）》建议[26]，促胃动力方案可以单一使用红霉素或胃复安，也可以联合使用胃复安与红霉素进行治疗。但不同的促胃肠动力药物其作用机制有所不同，对胃肠道作用的靶点不一致，导致个体差异性大，这提示医务工作者为实现疗效最大化，需早期评估患者胃肠道功能和药理机制后再进行用药方案的选择，并客观评估用药效果。

2.5肠内补充益生菌

脓毒症因特殊的发病机制导致早期胃肠道功能严重受损，继而导致一系列的病理改变，其中肠道菌群失调在脓毒症患者中的发生率可达60%，而健康的肠道菌群环境对降低脓毒症患者炎症反应起到了积极作用[27-28]，因此补充益生菌对维护脓毒症患者肠道内环境平衡、降低炎症水平及提高喂养达标率等具有重要意义[29-30]。但也有学者发现，与未添加益生菌的早期肠内营养制剂相比，补充益生菌治疗虽然在降低脓毒症患者的炎症因子水平方面比较显著，但在降低FI发生风险的方面效果不明显[31-32]。然而益生菌的应用也并不是没有风险，外源性益生菌的补充因超常的免疫调控和细菌耐药等方面存在着安全性的隐忧[33]，所以最佳的益生菌治疗方案还需进一步探索，尤其针对婴幼儿、老年人及常用抗生素患者等易感人群，必须确证其应用的合理性及安全性。

2.6中药治疗

中医学者认为，脓毒症急性胃肠损伤属于“痞满” “腹胀”“泄泻”“反胃”“便秘”“肠结”“便血”等疾病范畴，治疗关键在于使用中药来改善脓毒症患者胃肠道功能及防治多器官功能障碍综合征（MODS）[34]，这也得到《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的推荐[35]。荟萃分析显示[36-38]，中药治疗如胃肠复元汤、资生丸汤剂、肠胃舒等均可改善脓毒症患者急性胃肠损伤、喂养耐受性、营养状态及临床预后。但目前临床上最常用的针对脓毒症患者胃肠功能障碍的中药制剂是大黄，多项研究表明[39-41]，对于脓毒症患者早期应用大黄制剂可促进脓毒症患者早期胃肠动力的恢复，提高喂养耐受性、减少喂养中断且无明显FI表现，最终达到缩短住院时间及降低病死率的目的。但对于脓毒症合并严重胃肠功能障碍患者，警惕肠梗阻的发生。

2.7早期胃肠康复治疗

王艳等[42]研究指出，在药物治疗效果不佳的情况下，选择非药物治疗（胃肠/穴位电刺激、针灸、艾灸）等方式可在一定程度上缓解急性胃肠损伤，从而改善患者的机体状态。国内学者发现[43]，脓毒症伴胃肠功能障碍患者早期给予胃肠康复治疗，在改善患者的胃肠功能、提高喂养耐受性、改善患者的营养指标及脓毒症患者预后等方面具有重要作用。近期报道[44]，穴位电刺激联合西药治疗在促进胃肠蠕动方面效果显著，提高了脓毒症患者早期肠内营养治疗的耐受性，加速了喂养达标进程。研究指出，药线点灸可改善脓毒症患者胃肠功能障碍、提高喂养耐受性、降低FI的发生率，最终改善临床结局[45]。复元针法可以显著降低脓毒症患者AGI分级，具有修复损伤的胃肠屏障的功能，对促进胃肠动力与改善胃肠功能方面具有重要意义[46]。穴位艾灸联合使用促胃肠动力药物的治疗效果明显优于单纯使用促胃肠动力药[47]。针刺华佗夹脊穴治疗在促进脓毒症患者胃排空，降低腹内压（IAP），减少胃残余量（GRV）等方面取得了重要成效，同时具有调节胃肠道功能， 促进消化吸收的作用[48]。这表明，非药物胃肠康复治疗或联合药物治疗在降低脓毒症患者FI发生方面发挥了重要作用。

2.8床旁超声动态监测技术

当患者已经出现胃潴留、呕吐/反流、腹胀及误吸等FI的症状后再评估胃肠动力往往存在滞后性，因此对脓毒症患者早期胃肠功能评估更为重要。近年来，随着床旁超声技术的成熟和广泛应用，在危重患者早期胃肠功能评估方面也发挥了至关重要的作用。使用床旁超声动态监测脓毒症患者GRV及胃肠动力情况，有助于客观地反映患者喂养耐受性，提高了监测数据的准确性，并在有效调整肠内营养治疗方案、降低喂养中断率、缩短喂养达标时间以及降低并发症发生率等方面起到了重要作用[49-51]，结合病史和临床症状，医护人员可以对患者做出全面、合理的判断，对指导下一步干预策略具有重要意义。

2.9肠内营养耐受性管理方案

近期研究发现，脓毒症患者采用基于重症患者肠内营养喂养流程的肠内营养耐受性评估与管理表[52]，可降低早期肠内营养FI的发生率，提高患者喂养耐受性，从而确保早期肠内营养顺利实施，可加快喂养达标进程、早日实现目标喂养量、缩短住院时间，促进疾病恢复[53]。这表明重症患者肠内营养喂养流程及耐受性评估与管理相较于常规喂养流程与评估管理更适合脓毒症患者营养治疗，值得临床推广应用。相似的研究也表明，基于重症信息化的喂养耐受性动态管理与分级干预方案可降低重症患者FI的发生率、减少喂养中断率、提高喂养达标率、改善重症患者营养状态、提升重症患者营养治疗护理质量[54-55]，对重症医务工作者在脓毒症患者早期肠内营养治疗与评估管理方面具有重要临床指导意义。

3结论

综上所述，虽然目前国内外对于降低脓毒症患者FI发生的早期营养干预策略已有不少的研究报道，但因脓毒症疾病本身的特殊性、胃肠功能损伤程度的个体差异性，导致不同的营养干预策略存在一定争议，是近年来重症临床关注的实际问题。因此，重症医护人员需要加强对现有营养干预策略应用效果的对比研究，重视对有效新方法的总结与推广应用，及时掌握前沿进展，不断改进喂养策略，保证肠内营养的顺利实施，降低FI的发生率，同时为临床循证提供科学依据。

参考文献

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