妊娠期糖尿病妇女孕中晚期增重适宜范围：多中心回顾性队列研究

摘要：目的：探索不同孕前体质量指数（BMI）的妊娠期糖尿病（GDM）妇女孕中晚期增重适宜范围。方法：收集调查医院2017年12月—2019年12月诊断为GDM的共10 656例病历资料（东、中、西部各3 706、3 343、3 607例），对其中核心信息完整的7 050例进行回顾性分析。依据中国《成人体重判定》（WS/T 428-2013）将GDM妇女按孕前BMI分为孕前体重过低、正常、超重及肥胖组，使用受试者工作特征曲线（ROC）、四分位数（IR）法（无不良妊娠结局妇女的孕中晚期增重P25～P75）分别得到每组的ROC范围、IR范围。结果：按孕前BMI顺序，孕中晚期增重ROC适宜范围依次为11.2～13.1 kg、10.0～12.9 kg、11.3～13.4 kg、6.2～11.4 kg，IR范围依次为9.5～15.5 kg、8.5～14.5 kg、6.5～13.5 kg、4.5～11.5 kg。在ROC范围中未观察到孕中晚期增重与各不良妊娠结局间的统计学关联。ROC范围比IR范围对妊娠期高血压、巨大儿、大于胎龄儿（LGA）、小于胎龄儿（SGA）及低出生体重儿（LBWI）的灵敏度更高，为80.1%、81.7%、80.5%、81.9%、83.8%;对妊娠期高血压、LGA、SGA及LBWI的阴性预测值更高，为92.3%、89.1%、95.9%、96.9%。结论：ROC范围预防GDM妇女母儿不良妊娠结局的综合效果更优、综合灵敏度和阴性预测值更高，具有潜在更好的应用价值。

关键词：妊娠期糖尿病;不良妊娠结局;孕期体重增长

2020年国家卫生健康委公布的数据发现，成人超重肥胖率上升，育龄女性怀孕分娩平均年龄逐渐提高^[1]。作为孕期最常见的代谢紊乱，妊娠期糖尿病（GDM）流行率国内国际范围均在大幅上升。对GDM妇女的孕期增重进行恰当管理不仅是降低母儿不良妊娠结局发生风险的良好途径，同样有利于母亲和子代远期健康^[2-7]。由于目前尚未有针对GDM妇女的特定孕期增重推荐，故美国医学研究所（IOM）旨在指导健康妊娠妇女孕期增重的指南也被广泛用于指导GDM妇女孕期增重，但目前研究普遍认为，此指南并不适用于不同种族及特殊代谢状态如GDM妇女^[8-11]。因此，无论从营养指导等临床干预角度还是公共卫生角度，尽早确立适用于我国GDM妇女的孕期增重适宜范围尤为重要。

基于国际糖尿病与妊娠协会研究小组及以往研究对高龄、肥胖妇女等高危人群需在妊娠早期进行GDM筛查的建议和临床实际情况^[12-14]，本研究旨在探索不同孕前体质量指数（BMI）的GDM妇女孕中晚期增重适宜范围，以期为在妊娠早期存在很大概率被识别为GDM的高危人群和存在更多诊断情况人群提供可参考的增重适宜范围，并为其制定分层和个性化管理如营养相关的饮食调节、体育锻炼等干预提供科学依据，从而有效降低不良妊娠结局发生风险。

1材料与方法

1.1研究对象

采取多阶段整群抽样，于中国东、中、西部共11个代表性省份（北京、河北、山东、浙江、广东、海南、湖南、吉林、广西、贵州、陕西）每省中抽取1所三甲医院，收集每所医院2017年12月—2019年12月间记录在案的、诊断为GDM的妇女病历资料。最终共收集到总计10 656名GDM妇女病历资料（东、中、西部依次为3 706、3 343、3 607例）。纳入标准：（1）单胎妊娠;（2）18～45岁;（3）具有GDM诊断。排除标准：（1）使用药物治疗GDM;（2）无分娩记录;（3）妊娠前有糖尿病史或GDM史;（4）妊娠前有高血压史;（5）孕前或孕中患有其他可能对GDM有影响的全身性疾病。本研究对基本信息、孕期体重信息和核心妊娠结局完整的个案共计7 050例GDM妇女临床资料进行回顾性分析;临床资料包括妇女怀孕时年龄、身高、孕前体重、胎次、孕期各时间点体重（至少含妊娠第13周及分娩前体重）、并发症以及新生儿性别、出生时孕周及体重。

1.2GDM诊断标准

所有医院均采用我国发布的《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）中妊娠期糖尿病诊断标准^[15]，即：孕期任何时间行75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L、OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L、8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。

1.3孕前BMI计算及分类

根据中国卫生行业标准《成人体重判定》（WS/T 428—2013）进行分级，则BMI<18.5 kg/m²为体重过低、BMI≥18.5 kg/m²且<24.0 kg/m²为体重正常、BMI≥24.0 kg/m²且<28.0 kg/m²为超重、BMI≥28.0 kg/m²为肥胖，共计四个类别^[16]。

1.4孕中晚期增重

孕中晚期增重=分娩前体重（kg）-妊娠第13周体重（kg）。

1.5妊娠结局

1.5.1妊娠期高血压依据中国高血压防治指南（2018年修订版）中妊娠期高血压诊断标准：妊娠20周后发生的高血压，在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常^[17]。

1.5.2巨大儿及低出生体重儿（LBWI）将出生体重≥4 000 g的新生儿定义为巨大儿、<2 500 g的新生儿定义为LBWI^[18]。

1.5.3大于胎龄儿（LGA）及小于胎龄儿（SGA）使用2015年发布的“中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值”进行判定^[19]：将出生体重在相同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿定义为LGA、第10百分位以下的新生儿定义为SGA。

1.6统计分析

正态分布的连续变量使用平均值和标准差（X±SD）表示，组间比较使用t检验或方差分析及Tukey HSD事后检验;分类变量使用频数（n）和百分数（%）表示，组间比较使用卡方（χ²）检验及Bonferroni校正法;按孕前BMI顺序对不良妊娠结局发生状况进行Cochran-Armitage趋势检验。

采用二元Logistic回归分析孕中晚期增重与各妊娠结局的相关性;根据回归模型中孕中晚期增重与各结局关系将其分为正、负相关两类结局;其次使用受试者工作特征曲线（ROC）评估孕中晚期增重对预防不良妊娠结局的诊断价值，选取曲线下面积（AUC）具有统计学意义且约登指数最大时的孕中晚期增重值作为截断值;继而再于不同孕前BMI组中的正相关结局中选择最小截断值、负相关结局中选择最大截断值，分别作为每组ROC范围的上限和下限。再将各孕前BMI组中未发生任一不良妊娠结局的GDM妇女其孕中晚期增重由小到大排序，选取每组P25和P75孕中晚期增重值以得到四分位数（IR）范围下限和上限。报告ROC和IR范围的灵敏度、特异度及阳性、阴性预测值。分类变量赋值情况见表1。上述检验均为双侧概率检验，P<0.05定义为差异具有统计学意义。统计分析在开源软件R 4.0.2版本上执行。

2结果与分析

2.1一般情况

调查对象怀孕时平均年龄（30.9±4.5）岁，其中超过1/5为高龄孕妇（≥35岁），约70%为经产妇，近40%妇女孕前BMI异常，新生儿男女约为1∶1（表2）。

2.2不良妊娠结局发生状况

GDM妇女发生巨大儿、LGA的比例随孕前BMI增加呈明显上升趋势，SGA的发生率则呈明显下降趋势。孕前超重、肥胖组的妊娠期高血压发生比例均比孕前BMI正常组更高（表3）。

2.3孕中晚期增重与妊娠结局

调整影响因素后，GDM妇女的孕中晚期增重与妊娠期高血压、巨大儿、LGA的发生风险增加有关;与SGA发生风险减少有关（表4）。

2.4孕中晚期增重适宜范围

ROC范围由高到低的孕中晚期增重下限、上限值均依次是孕前超重组、体重过低组、正常组和肥胖组;IR范围的孕中晚期增重下限、上限值则均是按孕前BMI由小到大顺序依次降低（表5）。

2.5各孕中晚期增重适宜范围与妊娠结局的Logistic回归验证

根据ROC范围具有适当增重的GDM妇女，其孕中晚期增重与各不良妊娠结局间未发现统计学意义上的相关。在符合IR范围的GDM妇女中，其孕中晚期增重与巨大儿、LGA发生风险增加、SGA发生风险降低仍相关（表6）。

2.6孕中晚期增重范围的真实性指标和预测值

ROC范围正确预测GDM妇女发生各不良妊娠结局的能力均高于IR范围，而IR范围正确判断GDM妇女不发生各不良妊娠结局的能力更高。与IR范围相比，ROC范围对妊娠期高血压、巨大儿、LGA和LBWI的阳性预测值较低，而对SGA更高，但ROC范围对妊娠期高血压、LGA、SGA和LBWI的阴性预测值更高，对巨大儿则略低于IR范围（表7）。

3结论

（1）按孕前体重过低、正常、超重、肥胖顺序，确定的GDM妇女孕中晚期增重ROC适宜范围依次为11.2～13.1、10.0～12.9、11.3～13.4、6.2～11.4 kg，四分位数（IR）范围依次为9.5～15.5、8.5～14.5、6.5～13.5、4.5～11.5 kg。（2）ROC范围与IR范围相比预防母儿不良妊娠结局发生风险的综合效果最优，综合灵敏度和阴性预测值更高，具有潜在更好的应用价值。

4讨论

确定的GDM妇女孕中晚期增重适宜范围即使在加上孕早期假定增长的0.5～2.0 kg后^[20]，孕前体重过低、正常组的ROC、IR范围整体仍比IOM范围更严格;而孕前超重、肥胖组的ROC、IR范围则均高于IOM对应的推荐增重适宜值。这可能由于亚洲人群的BMI普遍偏低，可以推断有着较小孕前BMI的中国GDM妇女孕期增重应少于基于白种人研究而得到的IOM推荐值^[21];其次，GDM妇女的糖代谢紊乱可能引起母体脂质代谢失衡，异常代谢的叠加更易导致过度增重，继而使母体沉积更多的脂肪，而肥胖加重胰岛素抵抗会使母体糖代谢紊乱更严重^[22]，由此可以推断，合并孕前超重或肥胖的GDM妇女其孕期增重应普遍高于单纯孕前超重或肥胖的妊娠妇女，故其适宜增重也应合理较高以能被更好遵守从而真正改善不良妊娠结局的发生。

探讨GDM妇女孕期增重适宜具体范围的既往研究十分有限，且相关结论并不一致。澳大利亚Wong等^[11]对IOM推荐范围进行简单的减法修改后，尽管并未改善不良妊娠结局但仍建议GDM妇女应考虑使用比IOM限制性更严格的范围，尤其是合并肥胖人群，中国Xu等^[23]进行类似减法操作后发现将GDM妇女的孕期增重限制在更严格的范围内可以改善妊娠结局，而中国另一项研究报道对孕前超重妇女应推荐高于IOM指南的孕期增重建议值^[24]。本研究结果与既往研究存在不一致的原因可能主要是使用方法和样本人群的不同。与IR范围相比，本研究确定的较窄ROC范围能够更有效地改善不良妊娠结局的发生，并具有综合更高的灵敏度和阴性预测值，这与中国上海的一项研究报道结果类似^[25]。