高能量密度肠内营养支持对应激性胃溃疡患者胃粘膜修复的影响

摘要：目的：分析对应激性胃溃疡患者实施高能量密度肠内营养支持的效果及对修复胃粘膜的影响。方法：从2020年4月—2022年4月期间收治的应激性胃溃疡患者中随机抽取84例作为研究对象，按抽签法将其均分为对照组（42例，予以常规肠内营养支持治疗）和观察组（42例，予以高能量密度肠内营养支持治疗），比较2组治疗效果及胃粘膜修复情况。结果：治疗后，观察组的ALB、TFN、实际体重与标准体重间比值、AMC、TSF等营养指标，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgA、IgG等免疫指标，VEGF、EGF、COX-2等胃粘膜修复指标水平均高于对照组，GAS、MLT、CCK等胃肠动力激素水平均低于对照组，不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。结论：采用高能量密度营养剂对应激性胃溃疡患者实施肠内营养支持治疗可改善机体营养状态、免疫功能，对促进患者胃粘膜修复、改善胃肠动力、降低不良反应发生风险均有积极意义。

关键词：应激性胃溃疡;高能量密度营养剂;肠内营养支持;胃粘膜修复

应激性胃溃疡一般是由于发生休克、严重创伤、开放性手术及全身感染性疾病后所致的急性胃粘膜病变症状，此类患者多伴有不同程度出血症状，其溃疡病灶多位于胃部浅表组织。有数据显示，近年应激性胃溃疡的发病率逐年上升，考虑与临床多种侵入性器官支持治疗技术的发展及抗感染药物的更新及广泛应用相关[1-2]。目前临床认为，胃粘膜损伤、缺血为应激性胃溃疡患者的主要发病机制，同时也考虑与胃酸及蛋白酶分泌异常等因素相关[3]。由于胃粘膜功能受损，此类患者多伴有消化功能紊乱表现，为保证机体营养状态并顺利接受相关治疗，临床通常会在实施相关治疗前予以必要的营养支持，目前可用于此类患者的营养支持治疗主要包括肠内营养和肠外营养，与前者相比，后者对肠道产生的食物刺激更大，且仅静脉输注营养液还可对血管造成一定损伤，故肠内营养为目前应激性胃溃疡等患者的首选营养支持治疗方案[4-5]。而此前针对此类患者所采用的营养剂多为能全力，其营养成分充足，可较好的满足患者机体所需各种营养物质，但其营养能量的密度较低，或无法显著改善患者的营养状态[6]。瑞高营养乳剂为一种高能量密度的营养剂，与普通营养剂相比，其能量密度可达1.5 kal/mL，可更好地适应应激性胃溃疡患者在高代谢状态下的营养需求[7]。本研究主要探讨对应激性胃溃疡患者实施高能量密度肠内营养支持的效果及对其修复胃粘膜的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究病例数纳入时间段为2020年4月—2022年4月，共纳入84例应激性胃溃疡患者为研究对象，按抽签法随机均分为对照组（42例）和观察组（42例）。对照组中男女例数分别为24/18，年龄均值（36.72±2.37）岁，发病时间均值（20.25±0.39）h，胃内酸碱值均值（2.41±0.16）;观察组中男女例数分别为25/17，年龄均值（36.41±2.59）岁，发病时间均值（20.42±0.17）h，胃内酸碱值均值（2.35±0.22），2组患者一般资料无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：①入组患者与《消化性溃疡循证临床实践指南（2015年）》[8]中提出的应激性胃溃疡诊断要点相符;②经血常规检查可见血红蛋白、红细胞比容下降，且大便隐血试验阳性;③经实验室检查可见胃内酸碱值低于4.0;④发病时间均在24 h以内。排除标准：①慢性胃炎患者;②非病理性胃肠功能紊乱者;③存在出血倾向或凝血机制异常者;④伴有其他感染性疾病或免疫缺陷类疾病者。经核实，本研究是在获得院内医学伦理会批准后予以实施。

1.2 方法

2 组均先积极处理相应原发病，后予以氧疗、纠正水电解质平衡、酸碱平衡并根据入院时的机体营养状态评估结果，分别予以早期营养支持治疗。2组均经鼻胃管滴入的方法实施肠内营养支持，营养剂温度均需控制在37 ℃左右。对照组采用的营养剂为能全力肠内营养混悬液（纽迪希亚制药有限公司;国药准字：H20030011;规格：1.0 kal×500 mL），首次应用本品剂量需控制为500 mL/d，若治疗后无不良反应，后续则将剂量增加为1 500 mL/d，滴入速率为100 mL/h;观察组采用的营养剂为瑞高肠内营养乳剂（华瑞制药有限公司;国药准字：H20056603;规格：1.5 kal×500 mL），首次应用本品剂量需控制为500 mL/d，滴入速率为20 mL/h，若治疗后无不良反应第2天增加至1 000 mL，速率为40 mL/h，第3天剂量可增加至1 500 mL，后按此剂量维持治疗，速率为60 mL/h，可根据患者吸收情况酌情增加，最高滴入速率可设置为125 mL/h。营养支持治疗后根据患者情况予以常规抗生素、胃粘膜保护剂以及止血治疗，止血可通过口服止血药或内镜止血实施。2组均持续治疗7 d后评估效果。

1.3 观察指标

（1）比较2组患者治疗后的机体营养状态、免疫功能恢复情况，营养指标包括实际体重与标准体重间比值、健侧上臂三头肌肌围（AMC）、三头肌皮皱褶厚度（TSF）、血清白蛋白（ALB）、血清转铁蛋白（TFN）水平测定5种，其中标准体重（kg）=（身高-100）×0.9（参考值100.00%）;免疫指标包括T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及免疫球蛋白Ig（A、M、G）;（2）比较2组治疗后的胃粘膜修复情况、胃肠动力恢复情况及不良反应发生情况，胃粘膜修复指标包括内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、环氧合酶-2（COX-2）等，胃肠动力激素包括胃泌素（GAS）、胃动素（MLT）、胆囊收缩素（CCK），不良反应包括恶心呕吐、腹胀腹泻、皮疹过敏、误吸反流等4种。除体重比值、AMC、TSF等客观指标外，以上相关生化指标检测样本均为外周静脉血（取7 ml），统一经抗凝、离心后，均采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测并记录检测结果。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理，计数资料以n（%）表示，χ²检验，计量资料以x±s表示，t/F检验，P<0.05具统计学意义。

2 结果与分析

2.1 2组营养状态比较

治疗后，观察组的实际体重与标准体重间比值、ALB、TFN、AMC、TSF均高于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2 2组免疫功能比较

治疗后，观察组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgA、IgG等免疫指标均高于对照组（P<0.05）（表2）。

2.3 2组胃粘膜修复情况比较

治疗后，观察组的VEGF、EGF、COX-2水平均高于对照组（P<0.05）（表3）。

2.42组胃肠动力比较

治疗后，观察组的GAS、MLT、CCK水平均低于对照组（P<0.05）（表4）。

2.52组不良反应发生率比较

治疗后，观察组的不良反应发生率低于对照组（P<0.05）（表5）。

3讨论

通常在遭受严重烧伤、外伤、重大手术治疗或重症病情进展过程中，患者可能突发上消化道出血、腹部绞痛等症状表现，此时经血常规、大便隐血试验等实验室检查后，结合检查结果（血红蛋白及血细胞比容下降、大便隐血试验阳性）则可对应激性胃溃疡进行临床诊断[9]。胃粘膜缺血、损伤为此类患者主要发病机制，当机体遭受创伤、处于应激状态下，其交感神经也会处于兴奋状态，此时患者可能出现低血容量性休克，当胃内毒素增加会导致酸性物质增多，酸碱失衡后胃内局部、广泛血管会出血凝血状态，胃粘膜缺血，局部组织坏死、上皮细胞脱落后则会引发溃疡性出血。而当胃粘膜出现损伤后，其屏障功能相应受损，此时随着皮质技术水平增加，对应的胃酸分泌量也会升高，但黏液分泌却会减少，随胃酸、胃蛋白酶分泌亢进，也会引发应激性溃疡。应激性胃溃疡患者由于肠道结构受损，随着激素及其他炎性介质大量释放，会导致机体处于高代谢状态，为维持此类患者的营养状态，常会尽早为其实施营养支持治疗[10]。

目前，临床会在充分考虑患者症状严重程度、机体耐受性基础上为其选择适当的营养支持治疗方案，与肠内营养治疗方案相比，肠外营养治疗需经静脉血管进行营养液输注，此治疗方法可破坏患者血管的完整性，继而会增加患者治疗期间的感染风险[11]。自对肠内营养认识的逐渐深入以来，该营养治疗途径已在临床多种疾病患者的营养支持治疗中得到广泛应用。肠内营养可更好适应人体管腔的生理结构，一般经鼻置入鼻胃管后，可在保证为患者提供全面营养物质同时保护肠道及胃粘膜的屏障功能，对增强机体免疫功能、改善患者预后均有积极意义[12]。此前临床常用的多为能量密度在1.0甚至低于1.0 kal/ml的营养剂，以能全力营养混悬液为例，该营养剂内含多种人体所需蛋白质、膳食纤维、矿物质及营养要素，可一定程度上满足各类营养治疗患者基本的营养需求。但应激性胃溃疡患者发病多是在遭遇重大创伤或经历重大手术治疗之后，此时由于机体处于明显应激状态，患者的代谢功能会在交感神经兴奋状态下受到相应影响，其机体代谢率较正常人来说增加了2～3倍左右，常规能量密度或低能量密度的营养剂或难以满足此类患者更高的营养需求[13]。与能全力不同，高能量密度营养乳剂（瑞高）中除含有蛋白质、脂肪等维持机体正常的必需物质外，还含有中链脂肪酸，该脂肪酸在乳剂中含量较高，可通过有效促进机体获取更多能量来减少对蛋白质的消耗[14]。应激性胃溃疡患者均伴有不同程度的胃肠功能紊乱表现，与常规营养剂相比，采用同剂量的高能量密度营养乳剂治疗，即便滴入乳剂体积更小，但其所提供的营养及热量并未减少，可帮助此类患者更好的吸收营养物质，保证高代谢患者机体正常的营养供应[15]。同时，瑞高营养乳剂中未含有膳食纤维，其颗粒更小且分布更广，对于机体免疫功能较差的患者而言，经鼻胃管滴入此营养剂后吸收率更佳，加之其渗透压与胃肠道本身渗透压近似，可有效降低患者发生腹胀、腹泻甚至恶心呕吐等不良反应[16]。本研究中，观察组经高能量密度营养乳剂治疗后的营养状态、机体免疫功能较对照组更佳，对应的胃粘膜功能修复情况以及胃肠动力恢复情况也明显优于对照组，且在接受不含膳食纤维的营养乳剂治疗后，该组患者的不良反应发生率更低，可见与常规营养剂相比，高能量密度营养乳剂的应用效果及安全性均更高。目前尚未见其他学者将此营养乳剂用于应激性胃溃疡患者的营养支持治疗，但Schneeweiss M等[17]在研究中指出，对危重患者实施能量密集型的肠内营养治疗后，效果较常规肠内营养治疗更佳，经前者治疗后，患者机体营养状态、免疫功能均更改善更佳，与本研究结果近似;王玉荣等[18]也在其相关研究中指出，高能量密度的肠内营养治疗在改善神经危重症患者的营养状态、免疫功能同时，对改善患者预后也有积极意义，并且也不会对患者生存质量产生不利影响。

综上所述，采用高能量密度的营养乳剂对应激性胃溃疡患者实施肠内营养支持治疗的效果更佳，可促进患者营养状态、免疫功能及胃粘膜损伤恢复，还可在改善患者胃肠动力的同时降低恶性呕吐、腹泻等胃肠道不良反应的发生风险，此营养乳剂具有较高的临床应用价值，值得推广。

参考文献

[1]尹宏，陈庆春，苏艳蓉，等. 重症高血压脑出血患者胃液pH值，潜血，血清胃肠激素与应激性胃溃疡的关系[J]. 实用临床医药杂志，2022，26（3）：92-95、99.

[2]Lu F ，Ma Y ，Huang H ，et al . Edible and highly biocompatible nanodots from natural plants for the treatment of stress gastric ulcers. Nanoscale. 2021，13（14）：6809-6818.