血压居高不下，记得排查这种疾病

专家简介

徐小红  浙江大学医学院附属第二医院内分泌科副主任，主任医师。擅长糖尿病、肥胖、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病的预防和长程管理，对肾上腺、甲状腺、垂体等疾病的诊治，尤其是肾上腺疾病导致的难治性高血压有较丰富的临床经验和研究。

高血压，是一种常见的慢性疾病。有一种高血压，表面上看与其他高血压没什么不同，但它似乎没那么“服气”降压药。高血压患者即使服用了降压药，其血压仍然往上冲。这种高血压背后潜藏的疾病，给身体带来了不小的健康危机。

吃三四种药都降不下来的高血压

俞阿姨今年62岁，17年前，她偶然发现自己血压增高，去医院就诊后，开始每天服降压药。起初，她的血压尚可控制，可渐渐地她的血压越来越高了，需要吃的降压药种类也越来越多。最近几年，她甚至吃了三四种降压药，可血压还是时常在150/95毫米汞柱以上。近2年，更困扰俞阿姨的是明显的双腿酸软乏力，特别是上楼梯时会感觉身体疲惫不堪。

她反复去附近医院检查，血化验结果显示有低钾的表现，吃了补钾药后，症状虽稍有缓解，但一停补钾药又感到明显的乏力。当地医生建议她做肾上腺CT检查，结果发现左侧肾上腺有小结节。俞阿姨慌了，赶紧来省级医院内分泌科就诊。经过一系列检查，她被确诊为原发性醛固酮增多症。之后，她转泌尿外科做了手术，术后血压明显下降，原先需服4颗降压药，目前只要服2颗就可将血压控制好，血钾的问题也完全恢复正常。顺利出院的俞阿姨觉得走路都轻快了不少，只是有些后悔：早知道她就早点去检查，也不需要吃那么多种降压药了。

原发性醛固酮增多症是什么

原发性醛固酮增多症，以下简称原醛症，是肾上腺自主分泌醛固酮过多，使体内潴钠排钾，血容量增多，同时抑制肾素分泌，最终导致血压增高伴（或不伴）低血钾。

以往原醛症被认为是一种少见病。随着诊疗水平的提高，更多的原醛症患者得以确诊，原醛症已成为继发性高血压的一种常见病因。国外资料显示，原醛症患者约占所有高血压患者的5%，尤其在那些难治性高血压中，占比高达17%—23%。国内数据则显示原醛症患病率约占难治性高血压的7.1%。

其实，原醛症有特效药物治疗，是一种完全可能治愈的高血压。可惜的是，由于各种原因，目前仍有大多数的原醛症患者被漏诊或被误诊为原发性高血压，而延误了更有效的针对性治疗。

原醛症患者早期表现与普通高血压相似，往往被当作一般高血压来对待。随着疾病进展，血压变得越来越难控制，往往需要服用更多的降压药才能将血压控制在平稳状态。同时，身体还可能出现明显的乏力感，化验提示低血钾或利尿剂诱导低钾。

以往认为，低钾血症是诊断原醛症的必要条件，但近来研究表明，只有9%—37%的原醛症患者存在低钾血症。因此，血钾正常的高血压也可能是原醛症，这是目前原醛症常常被漏诊的重要原因。

 7类高血压患者应注意患原醛症

原醛症，既往被认为主要危害是高血压，不过近年来发现，原醛症患者的心脏、肾脏、脑等靶器官损害发生得更早、更严重。原醛症患者更易发生心律失常、心力衰竭、脑卒中、肾功能不全等，死亡率更高。因此，只有早期确诊原醛症，进行相应的针对性治疗，才能早期控制高血压，减少对重要器官损害，提高患者的生活质量，延长预期寿命。

符合以下7种情况的高血压患者要想到患原醛症的可能，尽早筛查，这是诊断原醛症的第一步。

（1） 血压长期处于150/100毫米汞柱以上者。

（2）患难治性高血压，服含利尿剂在内的3种常见降压药，血压仍高于140/90毫米汞柱，或者要服用4种及以上降压药，才可将血压降至140/90毫米汞柱以下者。

（3）高血压伴自发性低钾或利尿剂所致低钾者。

（4）高血压合并肾上腺意外瘤者。

（5）有早发（小于40岁）高血压家族史或早发脑卒中家族史的高血压患者。

（6）合并睡眠呼吸暂停综合征者。

（7）一级亲属中有患原醛症的患者。

 如何诊断原醛症

原醛症的诊断流程比较复杂，包括筛查、确诊和分型3部分。

（1）筛查：主要测定醛固酮、肾素浓度及其比值。门诊随机血测定肾素浓度及其比值，是原醛症最常用的筛查指标，已广泛应用于临床。需要注意的是，一些降压药对其数值可能有影响，因此需要停药或换药后再行筛查，否则会影响筛查的准确性。

（2）确诊：如果上述筛查结果为阳性，需要进一步确诊，如进行生理盐水抑制试验、卡托普利试验等。

（3）分型：原醛症共分为5个亚型，为醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（以下简称特醛症）、糖皮质激素可治性醛固酮增多症、醛固酮癌、异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌。如果试验结果为阳性还要进一步分型，即判断肾上腺病变所在侧，不同分型选用不同的治疗方案。

分型时，需要做肾上腺CT，但肾上腺CT在原醛症的分型诊断上存在一定局限性，它往往不能发现微小腺瘤，对小腺瘤和增生也很难区分，更不能完全区分无功能瘤和醛固酮瘤。经常有CT 表现为肾上腺微腺瘤的特醛症被误认为醛固酮瘤而进行单侧肾上腺切除。

为弥补肾上腺CT在该疾病诊断上的局限，肾上腺静脉采血技术应运而生。通过测定双侧肾上腺静脉中醛固酮浓度来确定患者病变所在侧。肾上腺静脉采血技术是区分肾上腺单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法，也是目前公认的原醛症分型诊断的“金标准”。

如何治疗原醛症

临床中，醛固酮瘤和特醛症最常见，占比90%以上。

（1）醛固酮瘤：患者可首选肾上腺手术治疗。早期发现的患者经手术治疗后，可完全治愈，不需服药。但大部分患者确诊前往往已经有多年高血压病史，已经引起了靶器官的损害，此时即使经过手术切除肾上腺病灶，往往也不能完全停药，但可以减少服药的剂量，血钾问题则可以完全解决。

（2）特醛症：患者因累及双侧肾上腺，手术治疗效果差，药物治疗效果更好。醛固酮受体抑制剂，如安体舒通（螺内酯）为其特效药，长期服用可改善高血压和低血钾等症状，而不需要服用多种降压药。

在治疗过程中，医生需要定期监测患者的血压、血钾、血醛固酮等指标，以评估治疗效果，并且根据病情变化及时调整治疗方案。同时，患者应注意饮食调整，减少钠盐摄入，增加钾摄入，有助于控制血压和纠正电解质紊乱的问题。

（编辑    王    幸）