用心写好每一份病历

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，在临床诊疗工作中至关重要。

其实，一份病历不仅能反映患者疾病的发展情况，而且能体现医生是否具有责任心。病历的书写不仅仅关乎技术，更关乎态度。

当前，因病历问题引发的医疗纠纷屡见不鲜。因此，规范地书写病历至关重要，每一份病历都需要认真核对、严谨记录。只有用心书写的病历，才能经得起检验，才能让医生问心无愧。

病历上的每一个字都记录着患者的病情，体现着医生对疾病的思考和判断，展现了医生的专业水平。正确的处方开具体现了医生对患者生命健康的负责，严谨的书写不仅反映医生的职业素养，还为诊疗过程提供完整的医疗文书依据。

一份优秀的病历，不仅是格式标准、内容完整的记录，而且具有指导临床诊疗、科研工作的实用价值，这得益于住院医师的认真书写与主治医师的严格把关。

病历一般由住院医师负责书写，主治医师负责审阅和签字，病历管理人员负责收集、整理和保护。因此，住院医师和主治医师是完成优秀病历的书写过程中最重要的人物。

让病历拥有生命，住院医师和主治医师应该做些什么？

住院医师是赋予病历灵魂的第一人，书写病历的过程能够体现其独特的临床思维，特别是首次病程记录中的初步诊断和讨论，以及对诊断和鉴别诊断的分析，更应该展现个人的思考特点。

每位患者基于其临床特点、入院目的、就诊过程等因素的不同而具有不同的特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同的特点。

主治医师是另一位重要的“病历灵魂缔造师”。主治医师应当监督和管理病历的完成情况，既要保证病历按时、规范地完成，又要定期帮助住院医师完善病历记录，使其更加准确、翔实。

同时，主治医师应当指导住院医师书写病历，一对一辅导和集体小组讲课是比较常见的培训方式。

要撰写一份优秀的病历，医生需具备清晰的逻辑思维能力和准确的书面表达能力，这些能力需要通过持续的临床实践和专业知识积累来培养和提高。

一方面，住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，积极参与病房团队对患者的诊疗决策。在不断思考并与团队成员讨论、修正自身决策的过程中，住院医师可以有效地提升临床思维能力。

另一方面，主治医师应多为住院医师创造机会。住院医师要多向主治医师汇报病历，说说自己对病情的看法和处理建议，这样有助于培养自己的临床思维能力。

病历的书写需要反复练习和推敲，就像练武一样，每一个动作都要认真揣摩。只有打好基础，在书写病历的过程中不断训练临床思维能力，医生才能在临床工作中应对自如。

医生的责任心体现在病历的每一个字上，病历的质量直接反映了医生的工作态度和医疗水平。任何远大目标的实现都要脚踏实地，从小事做起，我很难想象一个连病历都写得逻辑混乱、错误百出的人会成为医学大家。因此，临床医生在病历的书写过程中必须保持高度的责任心和严谨的工作态度。

病历的书写者和指导者需提高工作效率，充分利用时间写出优质病历。这不仅是对患者负责，还是对自己负责，一举多得，何乐而不为呢？

我曾研读过干祖望先生的医案和生平事迹，即使在年事已高且学术成就卓著时，他仍然坚持手写病历和处方，甚至亲手绘制手术过程的示意图。如今，这些珍贵的一手资料已被专业机构收藏，医学史将永远铭记这位严谨治学的医者。

平凡之处见功力，细微之处见真章。作为一名医者，只有扎实掌握每一项基本技能，秉持严谨求实的职业态度，才是对患者、对自身最大的负责。（编辑黄奕言）

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