不易察觉的强迫症状，你会识别吗？

最近我在门诊接诊的患者多数有强迫症（强迫障碍），又不时应邀讲授强迫症的认知行为治疗。临床专业人员常常认为强迫症的治疗比较困难，我以前也曾这样看待过强迫症。其实识别强迫症有时也不是一件容易的事情。所以这里就专门谈谈强迫症的诊断与识别。

强迫症诊断标准中关键的是哪一点？

根据美国《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5），个体必须具备如下四点才符合强迫症的诊断标准：

● 具有强迫思维、强迫行为或两者。

● 强迫思维或强迫行为是耗时的（如每天消耗1小时以上），或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

● 此强迫症状不能归因于某种物质（如滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。

● 该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（如，像广泛性焦虑障碍的过分担心，像躯体变形障碍的有关躯体的先占观念，像囤积障碍的难以丢弃或放弃物品，像拔毛癖的拔毛发，像抓痕障碍的皮肤搔抓，像刻板运动障碍的刻板行为，像进食障碍的仪式化进食行为，像物质相关及成瘾障碍的有关物质或赌博的先占观念，像疾病焦虑障碍的患有某种疾病的先占观念，像性欲倒错障碍的性冲动或性幻想，像破坏性、冲动控制及品行障碍的冲动，像重性抑郁障碍的内疚性沉思，像精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想性的先占观念，或者像孤独症谱系障碍的重复行为模式）。

看上面的诊断标准，第一点谈的是个体需要符合的症状标准，第二点谈的是严重程度标准，第三点谈的是排除诊断标准，第四点谈的是鉴别诊断标准。个体上述四点均符合才属于强迫症患者。其中第一点是关键，用于判断个体是否具备强迫症状，也是和鉴别诊断进行区别的关键点。

如何理解强迫思维和行为？

强迫思维需要符合下述两点标准：

◆ 在该障碍的某些时间段内，感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法、冲动或表象，大多数个体会引起显著的焦虑或痛苦。

◆ 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或表象，或用其他一些想法或行为来中和它们（例如，通过某种强迫行为）。

强迫行为也需要符合下述两点标准：

● 重复行为（例如，洗手、排序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、反复默诵字词）。个体感到强迫行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。

● 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情况；然而这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度。（注：幼儿可能不能明确表达这些重复行为或精神活动的目的。）

依据上面所谈内容，对于出现明显重复行为（强迫行为）的个体来说，识别并认定强迫症不困难。比如，不敢触碰很多东西、一旦触碰后就反复洗手，用湿纸巾反复擦拭，用纸巾垫着才敢接触，进门后必须洗手洗澡更换衣服才可以在家中坐下来，反复检查门、窗、电、火等的安全，怕把重要的东西丢掉而不敢扔垃圾或扔之前反复检查，离开一个地方之前反复检查甚至拍照，打字、写字或做事情需要反复核对，或者反复询问确保等。

针对个体的此类重复行为，追问下去，往往会发现当事人寻求的是某种程度的安全感或轻松感，他认为做了这些重复行为，就可以避免某种危险或不好的状况发生，或者可以减少发生的概率，或者认为那样做有助于自己感到放松、痛苦或难受的减轻。

不易察觉的强迫思维或行为怎么识别？

强迫思维与不明显的强迫行为，往往不容易被当事人察觉或者被医生识别诊断出来。举例来说：

一个品行很好的人，脑海中却反复闯入一个画面、冲动或想法，比如，女儿被闯入家中的坏人强暴了，要强暴身边的异性，看见幼童有娈童的画面，跟亲人有不合道德要求的性行为，开车时轧了人的画面，父母得严重的疾病死亡等。

站在高处突然冒出来要跳下去的念头，总有拿刀砍人的念头出现。

在众人聚集的会议室突然有站起来说一些不合时宜的话或者做一些不合时宜动作的冲动，打球时有把高尔夫球打入母亲阴道的冲动，有把桌上的电脑砸向领导脑袋的冲动等等。

当此类画面、想法或冲动出现时，一些当事人就会很焦虑或很痛苦，于是采取措施（转移注意力、压抑或采取强迫行为）来控制自己的脑子，不让脑子这样想。结果事与愿违，此类想法、冲动或画面就不时在脑海中闪现，成为强迫思维。当事人清楚地知道这些想法、冲动或画面是他自己的，而非来自他人或者是被什么仪器控制着才想到，也不是因为自己有什么创伤经历或使用成瘾物质才这样。

对于不易被察觉的强迫思维或行为，再举例加以说明。比如：

要求周围环境不能出现噪音，一旦有噪音就会停下来要做的事情，反复检查，或等候，或逃离。

害怕自己的嘴会嘟囔出什么“反动”的话出来，被人报告，导致自己被投入监狱，于是不敢跟人接触，远离人群或看见人之后绕着走。

不敢乘坐公共汽车，害怕在车上做出什么不合时宜的行为被人抓现行；不敢看尖锐的物品，怕突然戳瞎自己的眼睛。

回忆起既往不愉快经历，害怕自己会突然尖叫被看作疯子，于是反复告诫自己。

看东西时要求不能有一丁点的不理解或注意力不集中，否则就反复重看；遇到强迫思维出现时就在脑海中反复默默祈祷、忏悔、告诫或规劝自己等。

因此，识别强迫症有时会挺难，因为个体对其强迫思维感到难以启齿，或者不知道、不认为这是强迫思维，不主动谈这方面的问题；一些强迫行为不是明显行为层面的重复，而是精神或心理层面的重复、核对、告诫或祈祷等，个体不说出来，也就不易被发现。

希望通过这篇科普文章能让更多的人知晓此方面的知识，发现自己的强迫症，从而选择早日就诊，早日走出痛苦。

专家简介

李献云：北京回龙观医院主任医师，科主任，中国心理学会临床心理学注册工作委员会注册督导师，著有《精神障碍的认知行为治疗：总论》。