宜昌市农村养老机构市场化发展存在的问题与优化路径

摘 要：为促使农村养老机构的发展满足现代化社会发展的需要，优化宜昌市农村养老机构市场化路径，建立一个科学的养老服务体系模式，笔者到宜昌市的农村养老机构进行实地考察，通过与养老机构中的老年人及工作人员进行面对面的访谈，获取有关养老机构运营方面的资料。当前，宜昌市农村养老机构市场化发展中存在相关扶持政策不完善、养老机构运营资金不足、养老服务护理质量不高、评估监督体系不健全、农村老人对机构养老接受度不高等问题。为有效解决这些问题，应采取如下措施：制定推进宜昌市农村养老机构市场化的政策，多元化拓宽资金来源渠道，建立科学的市场化医养结合模式评估监管体系，提高机构服务水平，营造良好的舆论环境。

关键词：老龄化；养老机构；市场化；政府职能

中图分类号：F323.89 文献标志码：A 文章编号：1674-7909（2024）2-53-5

DOI：10.19345/j.cnki.1674-7909.2024.02.011

0 引言

随着人口老龄化程度的加深，老年人的照护需求溢出家庭，养老服务体系的改革势在必行［1］。国外学者鼓励社会资本参与养老服务的提供。Kruse［2］提出养老行业要接受市场逻辑，增加养老服务的供给。我国学者在对公办养老机构进行市场化改革方面达成了共识，但是对于政府在公办养老机构市场化改革中充当的角色有不同的看法。由于我国特殊的国情，大多数学者赞同我国公办养老机构市场化改革在政府干预下进行。朱明芳［3］提出，在我国公办养老机构的改制中，政府要完善相关法律法规、鼓励民营养老机构进入市场、做好监督管理工作，鼓励社会各界积极参与养老产业发展。邓佳怡［4］提出，在养老服务供给主体方面，政府要发挥政策引导和市场监督作用，可通过土地政策引导激励多元化市场主体参与，有效盘活现有土地资源。杜宁宁［5］认为，政府通过建立利益补偿机制、法律责任机制和绩效评估体系促进公私合作养老服务高质量发展。范世明［6］认为，政府应通过构建公平与效率统一的价值理念、加大财政投入力度、建立健全长护险制度、完善监督体系等措施，保证公建民营养老机构的公益性。在以往的研究中，学者过多地强调了政府如何放权，而忽视了对社会资本的研究。此研究将系统地研究宜昌市农村养老机构市场化模式的构建。目前，学者们对养老机构市场化做了一些研究。张军等［7］为了推动公办养老机构改革，实现养老资源的合理有效配置，对重庆市养老机构进行深入调查分析。王兆鑫［8］通过调研北京市和杭州市公办养老机构，提出推动养老机构市场化改革，以提高养老机构运营效率。康蕊等［9］通过分析北京养老机构2013—2018年的数据，研究养老服务供给主体多元化对养老服务效率提升的影响。以往的研究主要聚焦于大城市，此研究将聚焦于农村这一人口老龄化主战场，对宜昌市农村养老机构市场化过程中的实际情况进行研究，为养老机构改革提供一个具体可行的方案。

1 宜昌市农村养老机构市场化发展现状

1.1 宜昌市人口老龄化现状及养老机构发展概况

根据第七次全国人口普查数据，宜昌市60周岁以上老年人口数为100.25万人，占宜昌市总人口的比重达到24.95%，远高于湖北省、全国同期水平（湖北省20.42%、全国18%）；其中，宜昌市农村老年人口数达到78万人，占宜昌市老年人口数的78%，这说明宜昌市农村老龄化程度高。

为了应对人口老龄化，宜昌市加快养老机构的建设。据统计，目前宜昌市共有各类养老机构237家；其中，公办养老院16家，民办养老院66家，医养结合养老院71家，农村福利院84家。此外，宜昌市还有社区居家养老服务机构207家。由此可见，目前宜昌市养老机构以政府投资为主、投资主体单一，且养老服务供给的增长速度远落后于老年人总量及其需求的增长速度。

1.2 宜昌市支持农村地区养老机构市场化发展的政策

2020年，宜昌市民政局、市卫健委发布《全市养老服务机构分类推进医养结合工作实施方案》，提出推动农村福利院改革发展，在优先满足特困供养对象服务需求的基础上，拓展服务对象和服务功能，积极为周边老年人提供养老服务。2020年，宜昌市夷陵区人民政府发布《关于推进养老服务高质量发展的实施意见》，提出鼓励企业、机构和个人等社会力量在留守老人较多、居住相对集中的村建设老年人互助照料中心和养老服务站。2023年，宜昌市远安县出台《远安县农村社会福利院改革方案》，提出实施养老机构“公建民营”改革，引入市场主体，建设二级康复医院，配备养老及医疗床位和设施，致力构建起远安县医养结合养老模式。

从上述政策梳理可看出，宜昌市对农村养老问题重视程度较高，在确保公办养老机构兜底保障的情况下，采用各种激励手段鼓励社会力量参与养老机构的供给和市场化改革，以提高养老机构的服务效率和质量。

1.3 宜昌市农村养老机构市场化服务内容

2014年，宜昌市获批我国第一批养老改革试点城市。宜昌市积极推进养老服务业体系化、市场化发展，提出到2022年，建成以“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合、城乡全覆盖”的养老服务体系。

从宜昌市农村养老机构服务项目来看，老年人的养老机构服务供给已经开始从最初单一的生活保障服务逐步向医疗保健康复、心理保健、文化娱乐等多元化服务转变。养老服务内容逐渐从身体康复为主转变为心理健康、精神类服务等内容。养老机构入住老年人可在绿色餐饮、休闲娱乐、护理保健等市场化服务项目上进行自主选择，在智慧养老方面，部分养老机构也探索了老年人健康管理的智能化项目，不断创新机构养老市场化模式。

通过对宜昌市农村老年人的问卷调查（见表1），发现老年人对市场化、专业化养老机构服务具有一定的满意度，约占81.4%的受访者选择在专业养老机构养老，表明老年人对市场化养老机构服务项目具有一定的认可度。

1.4 养老机构医养结合模式推进改革

2020年，宜昌市7家市直医疗机构（包括5家三级综合医院、1家三级专科医院、1家二级综合医院）主动开展与宜昌市城区养老机构的对接，开展医养结合服务，目前共与8家养老机构对接成功，其对于宜昌市加快推进医养结合工作具有重要价值。

宜昌市在点军区松鹤园护养院、祥尊长园和社会福利院展开医养结合试点工作；以枝江市社会福利院、兴山县农村福利院等进行县域层面试点，通过引进民办医院、推进“公建民营”医养结合工作；以远安县、当阳市、宜都市等地为试点，以“服务外包”的模式推动医养结合，乡镇福利院也逐步开始市场化改革，在接受政府兜底性质的老年人基础上，逐步面向社会接受其他老年人，不断建设区域性养老服务中心。以五峰县为农村医养结合试点，加快互助式养老服务中心、自助式养老院、幸福院建设，满足农村地区老年人的集中性养老需求。

2021年，宜昌市将继续推动165家养老机构“医养结合”改革，加快对公建民营、公办养老机构的市场化改革。

2 理论分析

20世纪80年代，为了适应全球化信息化的发展趋势以及弥补财政赤字，有效提高政府的效率，西方国家掀起了新公共管理的改革热潮。新公共管理理论的发展经历了以下四个阶段：引入私人部门管理技术阶段、公共服务私有化阶段、公共服务代理化阶段、公共和私人部门伙伴关系阶段。新公共管理理论的主要内容有以下五点：政府的职能是掌舵而非划桨、引入竞争机制提高公共服务的效率与质量、政府活动以顾客为导向、重视结果和绩效、政府的管理应注重活动的目标和使命而非行政活动中的规则。

新公共管理理论强调在公共服务领域引入市场竞争机制，促进公共服务供给的效率与质量，以回应公众诉求。随着老龄化程度加深，养老服务供不应求，养老服务作为公共服务领域的一部分应该在供给过程中建立竞争机制，以打破传统的由政府垄断养老物品供给的局面，实现公共服务供给主体多元化，促进各主体之间的竞争，有效回应老年群体的需求。

3 宜昌市农村养老机构市场化发展中存在的问题

3.1 相关扶持政策不完善

目前，宜昌市还没有出台针对农村养老机构市场化发展的法规，缺乏权威的政策来规范各个行政部门在养老机构市场化过程中的职责，这样会导致在养老机构市场化的过程中基层政府责任的缺位及行政部门在发生问题时推诿扯皮的现象。并且在现存的公共服务政策中，补贴政策也不够精准，很多补助的申请都存在着大量的限制条件，将一些能力较为有限的乡镇企业排除在外，不利于乡镇企业进入包括养老服务在内的公共服务。

宜昌市农村养老机构市场化相关扶持规章制度不完善主要是因为基层政府工作人员对市场化的理解存在偏差。宜昌市农村基层政府工作人员没能正确把握国家对市场化的定义，认为养老机构市场化就是将养老服务职能完全地交给市场承担，在养老机构外包以后撒手不管，不再对养老机构市场化的发展提供进一步的帮助，没有对养老机构后续的建设与运营给予资金与政策上的支持。

3.2 运营资金不足

目前，宜昌市农村养老机构的运营普遍存在资金缺口问题。一方面，养老机构的建设需要大量的资金投入；另一方面，养老机构的运营也需要大量的资金支持。但是养老机构资金来源渠道窄，难以支持养老机构的发展。

宜昌市农村养老机构运营资金主要有老人自费、政府拨款、社会捐赠三个渠道。对于老人自费渠道，由于养老机构“公益性”的特征，不可能向老年人收取高额的服务费用。对于政府拨款渠道，尽管我国2022年对于社会保障和就业的公共支出高达36 603亿元，比上年增长8.1%，但是在现存的农村老年人基数下，政府补贴还是不能实现农村养老服务全覆盖。并且宜昌市基层政府对农村公办福利院的天然偏好使得乡镇企业难以申请到政府的补贴，从而阻碍了乡镇企业参与养老机构的建设。对于社会捐赠渠道，由于宜昌市农村属于中西部农村地区，经济水平有限，捐赠氛围不足，因此宜昌市农村养老机构难以依靠民众捐款获得资金支持。总体上看，宜昌市农村养老机构的运营呈现出筹资渠道有限，资金不足的问题。

3.3 养老服务护理质量不高

据相关部门统计，截至2022年底，宜昌市老年人口多达100.25万人，养老需求膨胀，急需大量的护理人员。根据调查发现，目前宜昌市农村养老机构中的人力资源大多存在着以下问题：①农村养老机构内的工作人员专业水平不高。由于宜昌市乡镇企业资金不足，所提供的经济待遇水平较低，难以吸引到专业的护工。宜昌市农村养老机构聘请的护工大多是来自周边村的农村妇女，她们大多缺乏专业的护理知识与技能，专业性不强。②护工数量少，难以满足机构内老年人的需求。笔者对10家宜昌市农村公办养老机构进行了调查，在被调查的养老机构内，护工数量都属于短缺状态，有3家养老机构护工人数为4～7人，有6家养老机构护工人数为8～11人，只有1家养老机构护工人员达到12人以上。护工人员短缺，而需要照料的老年人多，养老服务难以满足机构内老年人的需求，并且服务质量不高。由于护工人员短缺，机构内的工作人员还常常身兼数职，既是管理人员，又是护理人员。在突发事件发生的时候，很多管理人员临时顶上，这些都导致了机构内养老服务质量不高。对宜昌市农村养老服务机构服务人员数量和服务满意度调查结果如表2和表3所示。

养老服务行业初始投入量大，回报周期长，且利润率低的特点，导致宜昌市很多乡镇企业没有足够的资金进入养老行业，很多机构为节约成本，在置办养老院必需的基本设施后忽略了老年人娱乐设施、医疗设施的提供。经过对宜昌市农村的10家养老机构进行调查发现，宜昌市大部分农村养老机构的室外活动面积狭小，并且还缺乏健身活动器材；而且绝大多数医疗设备都不齐全且水平不高，在被调查的10家养老机构中，大部分机构都只有血压计、体温计、听诊器等简单的医疗设备，仅有点军区松鹤园护养院配备有专门的医生、医疗室和医疗康复设备。