基于动态QCA-NCA的资源型城市职工医保基金可持续性测度及提升策略

关键词：资源型城市；医保基金；可持续运行；动态QCA-NCA基金项目：教育部人文社会科学研究规划基金项目“资源衰退城市企业社会保险缴费问题、形成逻辑与突破路径研究"（21YJAZH012）;辽宁省教育厅高校基本科研项目重点项目“资源型城市产业转型升级理论逻辑与组态路径"（LJ112410147054）。

[中图分类号]F842.6 [文章编号]1673-0186（2025）004-0112-021

[文献标识码]A [DOI编码]10.19631/j.cnki.css.2025.004.007

党的二十大提出：“社会民生事业须增强均衡性与可及性，扎实推进共同富裕。”1]医保基金可持续发展是建立健全医疗保障制度，化解人民群众医疗风险这一基础性工程的关键[2]。近年来，我国医保基金规模总量持续增长，基本医疗保险参保率稳定在 9 5 % ，为实现共同富裕提供了坚实支撑。2022年，基本医疗保险基金收入30 697.72亿元，支出24431.72亿元，累计结余高达42540.73亿元①，相当于可连续支付参保人员15个月的医保费用，保障水平较高。但由于各地经济社会发展水平差异、筹资责任失衡以及医保属地化管理等原因，我国医保制度仍存作者简介：程恋军，辽宁工程技术大学公共管理与法学院教授，博士生导师，研究方向：资源型城市转型；林以涵（通信作者），辽宁工程技术大学工商管理学院硕士研究生，研究方向：资源型城市转型。

① 数据来源：中华人民共和国国家医疗保障局.2022年医疗保障事业发展统计快报[EB/OL].[2023-03-09].ttp：//www.

nhsa.gov.cn/art/2023/3/9/art_7_10250.html.

在地区间发展差距较大、医保基金收支不平衡等问题[2]。

对资源型城市来说，这一问题尤为突出。资源型城市指因开采自然资源而兴起或发展壮大，且资源型产业在工业中占据主导地位的城市。随着不可再生资源的大量开采，部分资源型城市进入资源枯竭期，经济增长乏力，贫困率、失业率与医保基金可持续性指标恶化。以2017—2021年为例， 20 % 的成长型城市、 3 6 % 的成熟型城市、 4 3 % 的衰退型城市和 40 % 的再生型城市均不同程度地出现过医保基金阶段性赤字。不仅如此，同一省域下各城市的医保基金运行状况亦有差别。以吉林省为例，四类城市数量相当， 8 0 % 的成熟型城市与 20 % 的衰退型城市出现过医保基金赤字;而成长型城市与再生型城市则始终保持结余状态。那么，如何理解同一时期、同一区域下，拥有相似政策环境与产业背景的资源型城市在医保基金可持续性上存在的巨大差异？如何解释不同城市医保基金可持续性变化的动态效应？基于资源型城市现实背景，探讨医保基金可持续运行路径，对弥合收支缺口、改善平衡状况具有重要意义。

事实上，医保基金的收支影响因素与可持续发展已逐渐成为全世界共同探讨和社会各界广泛关注的问题[3]。现有研究分别采用精算模型、系统动力学、面板回归模型[3-6]等方法，探讨了来自环境如宏观经济、医疗资源需求供给以及城镇职工医保自身参保结构、人口老龄化[3.6]，来自政府政策如延迟退休政策、统账结构调整政策以及互联网技术[4.7-9]的影响，为职工医保基金可持续运行提供了理论和政策支持，但这些研究既缺乏对资源型城市的关注，又在研究视角及研究方法上有待完善。在研究对象上，现有研究多从省级视角或区域视角展开，空间尺度较大，一定程度上因“被平均"现象难以反映城市间差异。而实践中，我国目前的医保统筹层级仍以地级市为主，分析医保基金收支应考虑不同区域的差异性[3]。特别是资源型城市，由于城市间资源禀赋和转型环境的差异可能导致医保基金平衡状况存在差别，这些都是以往研究难以解决的问题。在研究视角上，现有研究多从政策治理、社会经济等视角对医保基金可持续性问题展开讨论，关注单个因素的影响而忽视了同一框架下多因素的协同影响，更难以解释众多资源型城市在禀赋差异较大的情况下医保基金可持续性方面呈现的趋同现象。在研究方法上，基于回归的方法只能探索单一因素的净效应，忽视了医保基金可持续运行的多因素交互作用和动态复杂性；传统定性比较分析（Qualitative ComparativeAnalysis，QCA）虽能较好解决“多因素与复杂性"问题，但无法对影响因素的协同动态演化过程加以描述。

有鉴于此，本文基于“技术—组织—环境"框架（Technology-Organization-Environment，TOE），运用动态定性比较分析和必要条件分析方法（动态QCA-NCA），对2016—2021年我国94个资源型地级市的面板数据进行分析，探究资源型城市职工医保基金可持续运行的动态演化路径。

一、理论框架

TOE 框架是基于创新扩散理论与技术接受模型的一种技术应用情境分析框架[10]，在政府治理、城市建设、企业转型、数字经济[1-I4]等诸多领域获学者认可。TOE 框架涵盖技术、组织、环境三个层面的内容，可根据应用情境或研究对象灵活调整。在医保基金可持续运行中，组织维度的影响最为直观，包括医保覆盖率、缴费规范性及财政投入规模[15-16]等关键因素。同时，技术因素的制约与环境因素的影响也不容忽略。“互联网 + ”是我国医保改革的重要方向，数字化转型有助于提升医保基金的治理效率与保障水平，同时促进服务公平性[17];此外，资源型城市发展差异导致医保的筹资负担、待遇保障、基金结余等存在明显分化[18]，进而影响医保基金的可持续性。

基于上述逻辑，结合职工医保基金的运行特征，构建包含技术、组织、环境层面的理论框架，识别影响医保基金可持续性的前因条件，以探寻适应资源型城市这一具体社会情境的医保优化路径。

技术层面，包括互联网服务水平与互联网设施水平。以往研究中，学者们对政府服务数字化转型的技术讨论往往分为软、硬件两个方面[19-20]，医保服务作为政府服务的重点领域，衡量指标也应从软、硬件分别划定。互联网服务水平为软件指标，用于衡量政府满足线上服务需求的能力;互联网设施水平为硬件指标，用于衡量互联网设施的信息化支持程度。二者相辅相成，共同构成互联网 + 医保服务环境，其主要影响包括：第一，医保结算互联网化既是医院的迫切需求，又是医保服务现代化的重要方向，将有效提升医、患、保三方的参与效率[21]，推动医保基金可持续发展[9];第二，互联网技术为医保基金智能监管提供了有效手段，可通过防范、监管与稽查等实现全程保障[22]，，确保基金规范使用。同时，高信息化水平在稽查企业违规缴纳方面占据优势[23]，可规范保费缴纳行为，促进医保基金增收，推动可持续运行。

组织层面，包括职工医保覆盖度、职工医保遵从度与政府财政保障度。三者分别涵盖医保内部征收的广度、深度与外部补贴的力度，对医保基金可持续运行具有重要影响[24-26]。职工医保覆盖度反映了医保基金保障群体的规模。一般而言，医保“扩面"将对基金结余产生正向影响[27]，提升其可持续性。但在以东北为代表的高系统老龄化地区，该影响则可能相反[28]。职工医保遵从度反映保费征收的实际达成率，提升医保缴费率可增加医保基金收入，延长收支平衡状态，促进可持续运行[8]。然而，高缴费率对盈利能力较强的企业尚具可行性，资源衰退型城市企业本身存在较大发展阻力，提升缴费率可能进一步加重企业成本压力[25，反而抑制基金收入的可持续性。政府财政保障度反映政府对医保基金的兜底能力，当医保基金出现支付风险时，应明确政府财政责任[29]，加大财政补贴力度以缓解收支恶化[30]。但是，但若参保者筹资不足，过度依赖政府补贴可能会导致保障水平不足和负担失衡[31]，不利于可持续发展。

环境层面，包括经济发展水平与产业转型水平。西斯科（Sisko）等、叶丽萍等、王晓燕等证实了经济因素对医保基金收支的影响[32-34];李勇辉等、封进等则在相关研究中将产业转型纳人考虑[35-36]。经济发展水平衡量地区生产活动创造的经济效益，高经济发展水平可为民生事业提供经济支持，加快福利制度完善[1]。良好的经济态势将带动就业水平与工资水平增长，使缴费人数与缴费基数双双提升，增加基金收人[3]。然而，经济发展使人们的经济实力发生改变，促使更多医疗资源投入使用，也可能造成冗余与浪费[37]，反而不利于医保基金可持续运行。产业转型程度反映了地区发展的主要路径，也是政府治理、人口流动、就业状况等的综合体现。高产业转型水平将促进政府治理现代化[38]，提升医保基金的管理效率，促进可持续运行；也将影响流动人口长期居住与市民化意愿、对低端就业群体产生挤出效应[39-40]等，改变地区劳动人口数量及参保人员年龄结构，打破医保基金原有收支状态，影响可持续性。理论框架见图1。

二、研究方法与数据处理

在TOE框架基础上，采用动态QCA-NCA方法进行实证分析。

（一）研究方法

鉴于职工医保基金可持续运行本质上存在“多因素、动态性、复杂性"的多重并发效应，因此采用动态QCA-NCA方法进行研究。首先，QCA作为一种解决非对称、复杂因果关系问题的有效方法，近年来在管理学中的应用日益广泛[41-42]。医保基金可持续运行不仅是一个多因素协同的复杂问题，而且有显著的时间动态特征，但传统QCA（静态QCA）由于缺乏对时间维度的关注，因而难以清晰刻画医保基金可持续运行过程[43]，在理论构建上存在“时间盲区”；而动态QCA 通过计算汇总、组间和组内一致性、覆盖度，从整体、时间和截面角度反映要素间因果关系，同时通过计算组间和组内一致性调整距离反映组态在时间或截面维度的动态变化，因此可以有效应对传统QCA因“时间盲区"导致的理论构建、实证检验等一系列问题[44]。其次，必要条件分析法（Necessary Condition Analysis，NCA）是一种用以识别变量间必要逻辑关系的数据分析方法，可以比较精确地反映条件变量在何种水平上会对资源型城市职工医保基金可持续性形成障碍，有利于描述不同水平下职工医保基金可持续运行的微观变化。最后，QCA与NCA混合使用有利于从“充分性”和“必要性"两个视角，综合呈现职工医保基金可持续运行中的复杂因果关系，两者相结合能够发挥出更大的价值[45]。基于上述原因，借鉴加西亚-卡斯特罗和阿里诺、张放等人的成果[46-47]，使用R语言进行QCA 和NCA 面板数据分析，对条件组态进行更加全面的考量。

（二）变量选择及数据来源

基于研究问题及数据可得性，将案例样本定位为全国94个资源型城市①，所有变量数据直接或间接来自2016—2021年各省、市及其他单位的公开资料，对于少量缺失数据采用线性插值法补齐。考虑到影响的滞后性，将结果变量滞后一期处理。此外，由于职工医保遵从度反映医保基金当期收入，其影响不存在滞后性，取结果变量同期数据。

1.结果变量

医保基金的可持续性。参考周坚等的方法[48]，使用医保基金收入与支出差额构建可持续性变量，考虑到差额表示结余的绝对数，受基数大小影响不便比较，将减法更改为除法，采用医保基金收支比衡量。数据来自各市人民政府依法公开的社保基金决算表。

2.条件变量

（1）互联网服务水平。互联网服务水平采用互联网服务能力评价得分反映[19]，数据来自电子科技大学历年发布的《中国地方政府互联网能力发展报告》。

（2）互联网设施水平。参考刘飞等的方法[49]，采用宽带接人用户数衡量，数据来自各省、市发布的统计年鉴及《中国城市统计年鉴》。

（3）职工医保覆盖度。参考何毅的方法[27]，使用职工医保的参保人数度量，数据来自各市人民政府依法公开的《国民经济与社会保障统计公报》。

（4）职工医保遵从度。职工医保遵从度通过职工医保的实际缴费率衡量[25]，实际缴费率 = t 年保费征缴收入/（t-1）年城镇在岗职工工资总额，数据来自各市人民政府依法公开的社保基金决算表及各省、市发布的统计年鉴。

（5）政府财政保障度。参考朱凤梅等的方法[50]，使用财政收入占比反映政府财政保障度，财政收入占比 一般公共预算收入/地区GDP，数据来自各省、市发布的统计年鉴。