隐蔽与揭示：急救中心作为医疗损害责任特殊主体的正当性

[摘要]《民法典》“医疗损害责任”一章的立法内容隐蔽了急救中心作为医疗侵权责任特殊主体的救济界面，法律治理精细化发展的时代使命要求对此做出修正，将急救中心等医疗机构以外的其他医疗损害责任特殊主体归入传统医疗侵权法律体系。作为医疗行为重要的参与主体，急救中心存在着及时性延迟、可能出现二次伤害、错误作出转送决策及急救模式存在差异性等医疗损害责任风险。急救中心归入医疗损害责任体系的现实困境体现在院前与院内两种医疗行为的“行为同一性”认定、急救的及时性及二次伤害的过错认定、转送决策权的认定、共同侵权的因果关系及原因力认定五个方面存在分歧。将急救中心作为医疗损害责任特殊主体的制度突破可以从以下方面入手：明确急救医疗行为的独立性、统一急救模式、对及时性及二次伤害医疗损害风险适用过错推定原则、明确患者转送决策权归属、明确院前急救与院内医疗共同侵权的原因力认定。

[关键词]急救中心;医疗机构;医疗损害责任;特殊主体

[中图分类号]D90[文献标志码]A[文章编号]2096-1308（2022）02-0050-09

一、问题的提出

《中华人民共和国民法典》（以下简称“《民法典》”）第七编“侵权责任”第六章“医疗损害责任”承袭了原《侵权责任法》的侵权类型化体例的立法区分，将医疗侵权这一特殊侵权行为的损害责任予以单章处理，并明确规定医疗损害适用过错推定原则，赔偿责任的主体为医疗机构，以此平衡医患双方的法益，保障患者在医疗行为中的弱势地位。然而，该章的实质性法律规范在“脱单入典”的过程中却没有从调整范围、责任主体等关键节点上得到充实和发展，“立法宜粗不宜细”的固有理念仍未改变。现代社会的医疗行为渐趋复杂，比如，患者在经院前急救机构（以下简称“急救中心”）送至院内医疗机构（为了在主体上对两者予以区分，以下简称“医疗机构”）就医而后发生医疗纠纷的，旧有的医疗损害责任体系隐蔽了急救中心作为侵权责任特殊主体的救济界面，因为传统医疗侵权法律体系是以医疗机构与患者之间的单维度的医疗行为来建构的。在患者与医疗机构的典型性医疗行为中，不论是过度医疗、知情同意，还是紧急救治，都在《民法典》中得以命名，这一“被看见”的过程，既是某种医疗侵权行为被类型化的过程，也是医患双方特定权利与义务得以形塑和动态发展的过程。这种“法律公共知识”得以积累和延伸的前提，是医疗机构作为医疗损害责任主体的“身份在场”。同理，当急救中心这一医疗损害责任特殊主体的身份被遮蔽时，与之相关的医疗叙事和责任约束也被随之隐去了，其不合宜性在司法实务中已经显现。《民法典》素有“指导市民生活之百科全书”的功能与定位，法律治理精细化发展的当代进程已经不可逆地开启，医疗机构以外的其他医疗损害责任特殊主体亟待被揭示。

医疗行为是包括送医、救治、观察、康复、后续用药等一系列行为的连续体，院内和出院后的医疗行为由医疗机构对其不具有过错承担举证责任，可以较为平顺地适用《民法典》第七编第六章的规定，但在需要院前急诊医疗的场景下，急救工作由各地区的急救中心完成，而我国各地急救中心的行政编制与医疗机构往往彼此独立，这就使本应连续的医疗行为从责任主体上产生了区分性和关联性。患者在后续治疗效果不尽人意时，其选择维权的对象往往是医疗机构，这就使医疗机构承担了本应由急救中心不当救治而承担的损害赔偿责任。而这种责任主体的缺位往往会让医疗机构在接收患者之时就采取防御性医疗的态度，不仅容易加重患者的经济负担，而且不利于院内治疗的有效开展，损害患者的生命健康利益，更间接纵容了急救医疗的不合规行为，无益于我国院前急救医疗体系的有序化、法治化建设与培育。

根据《院前医疗急救管理办法》（以下简称“《管理办法》”）的规定，“院前急救”意为由急救中心在患者到达院内医疗机构救治前承担的一系列以紧急救治为主的医疗活动。作为急救医疗体系的重要标志，院前急救如今广受重视，在医疗保障和疾病预防控制中起着不可或缺的作用。[1]但由于我国现代化的院前急救医疗服务开展较晚，各地的发展不平衡、模式和标准不统一，相关法律法规配备不完善等原因的存在，加之急救医疗在时间性、专业性、社会性等特性上的制约，各地区的急救中心都存在着不同程度的问题，为医疗损害责任风险埋下诸多隐患。与此同时，院前急救作为医疗行为的一环与院内医疗行为存在着连带性，并对医疗机构后续医疗行为的开展有着重要的影响。由于院前急救与院内医疗行为责任划分不明确，急救中心在医疗纠纷司法实践中往往不被认为是医疗损害责任的特殊主体，从而让医疗机构承担了过度的责任，已然成为医患纠纷中客观存在的问题。如何将急救中心作为特殊主体，将其归入医疗损害责任法律体系，正确划分院前急救与院内医疗的侵权损害赔偿责任，对促进我国医疗卫生事业的发展，维护医患双方的合法权益以及保障院前急救的规范化运行都具有积极的意义。

二、院前急救与院内医疗的关联医疗损害责任风险明晰

院前急救对于患者的生命安全和后续治疗起着至关重要的保障作用，甚至直接影响着院内医疗行为的开展。但由于种种原因，院前急救医疗行为客观存在着以下普遍性问题，成为划分其医疗损害责任的桎梏。

（一） 及时性风险

近年来，由于急救不及时而造成的相关纠纷时见报端：2013年12月，湘乡市人民医院120急救中心延误发车至患儿死亡[2];2015年10月，台州救护车被堵高速致患者死亡[3];2018年1月，天津红桥区急救中心无车可派致车祸伤者久等40分钟[4]。受急救中心资源配备、交通状况、患者病情发展等方面的影响，急救医疗存在着到达不及时、实施不及时、送达不及时等情况。由于急救及时性难以保障，客观存在着耽误患者病情、错过最佳抢救及治疗时间，从而增加患者和医疗机构后续医疗损害责任风险情况的发生。

（二） 二次伤害风险

院前急救涉及患者的移动以及进行其他前期救护患者的必要行为，在此过程中容易出现患者二次受伤的情况。在2010年至2012年间，青岛市急救中心共接到59起关于院前急救的投诉，其中有5起涉及二次伤害问题，占比8%;[5]乌鲁木齐市急救中心在2013年至2016年共接到的36起投诉中发现相关投诉5起，占比13.9%。[6]二次伤害问题已是急救医疗中不可忽视的问题。由于患者病程具有连贯性，急救过程中产生的二次伤害存在着加重患者的病情的可能性，甚至会导致患者的死亡。对于医疗机构而言，院前急救的二次伤害加重了治疗负担和治疗风险。若患者因院内的医疗行为与医疗机构产生纠纷，承担院前急救的急救中心对于患者的损害也存在着不可推卸的责任。

（三） 转送医院的决策风险

对于转运患者的问题《管理办法》有着“按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿”的原则性规定。质言之，院前急救转运受到接诊医疗机构，与患者所处位置的距离、患者的危急情况、接诊医疗机构的医疗水平、患者本人意愿四项因素的制约。而在现实的急救转运中，患者的接诊医疗机构主要是由急救中心及其人员所决定的。由于《管理办法》中规定的这四项因素缺乏相应的客观判断标准，致使急救医疗的转送产生了决策风险。例如，2016年北京市120急救中心在事发地三公里范围内有多家三甲医院的情况下，选择将患者送往6.2公里的二甲医院，事后在患者马某在住院46天后不治身亡后，患者家属因急救中心绕远将其诉诸法庭。[7]如果此案中急救中心及其人员存在判断失误，进而导致耽误最佳抢救时间，造成患者遭受医疗损害，急救中心和医疗机构对此要各自承担多大比例的医疗损害责任？如果急救中心决定转送，医疗机构在不具有接诊能力的前提下，是否必须接诊？当其不具有接诊能力而又因“病情紧急”等人道主义原因而暂时先接诊后，后续产生医疗纠纷，医疗机构是否应当为急救中心的错误转送决策而承担部分医疗损害责任？这些都是无法回避的问题。

（四） 急救模式的差异性风险

我国目前院前急救采用的基本模式是“法德模式”，即强调由医院的抢救小组尽快到达现场，在现场对伤员进行救助，然后再转运到医院进行治疗，也就是“将医院带给病人”。[8]但受各地经济发展情况、城市规模、传统观念等方面不同的影响，我国的急救中心及其医疗行为又可以细分为四种具体类型。

1.独立型。即急救医疗独立于患者的院内医疗行为，急救中心属于在管理和运行上完全单独于医疗机构的事业单位，具有独立的法人地位。其中，独立型又可以具体划分为院前院内完善型和单纯院前型。前者以北京市为代表，急救中心设有独立的急救室，与医疗机构互为补充。患者经由院前急救后，一部分转往急救中心自己的监护室进行继续救治，其余的则转往其他医疗机构;单纯院前型以上海、天津市为代表，其急救中心不设单独的科室、床位，仅对患者转运途中进行必要救治。

2.依附医院型。该模式以重庆市为代表，顾名思义，其具体表现为急救中心虽具有相对独立的决策权利，且承担对患者的院前救治工作，但它往往设立在医疗机构内部，急救人员由医院派出，急救中心的开支也由医疗机构支付。

3.单纯调度指挥型。即急救中心不承担急救任务，仅接受急救电话而调度本医疗机构的救护车和急救人员到达现场，采用城市如广州、深圳。

4.联合型。即院前急救与消防、道路交通事故处理进行关联，形成紧急情况统一联合调度的模式，苏州是此模式的代表。

各地的急救模式的差异造成了各地区急救中心与医疗机构的独立程度与合作程度不同，进而造成两者的关联医疗损害责任风险不同，此种差异关系到急救中心的医疗行为能否归责于同一医疗机构、能否视为是同一医疗机构的同一医疗行为，即急救中心作为医疗损害责任的特殊主体是否具有正当性。

三、急救中心归入医疗损害责任体系的现实困境

由于医疗行为具有创伤性、特殊性、不确定性等特点，其固有的侵权风险往往高于其他行业。急救中心作为医疗法律关系的重要参与主体，其本身也存在着相应的损害责任风险。加之，急救医疗行为主要以救护车为载体进行，依赖于急救中心的统一指挥调度，是一种“奔驰在道路上”的医疗行为。相较于传统的医疗行为，急救医疗受外界干扰大、不确定因素多，这也就导致在医疗纠纷处理环节，将急救中心归入现有的医疗损害责任体系存在以下困境：

（一） 急救医疗行为与后续医疗行为的“行为同一性”认定分歧

从“法德模式”这一我国目前的急救基本模式的特性来看，急救中心及其人员承担的不仅是“将患者送达到医院手中”这一如同载客交通工具一般的简单转运任务，而是同时要在将患者平安送达医疗机构前，积极地进行其职责范畴内应尽的救治义务。结合我国目前四大急救医疗类型的特点来看，除了单纯调度指挥型和依附型是由医疗机构派出医务人员参与急救外，其他的两种急救模式都涉及不同主体之间的医疗行为的衔接问题，这就出现了是否将之归属于同一医疗行为的难题。若视为同一医疗行为，则患者在遇有涉诉纠纷时往往会选择医疗机构作为诉讼对象，这在加重医疗机构负担的同时，也不利于急救中心的长期规范性发展，并架空了其独立的法人地位，也不符合当下各地急救中心相对独立化的发展趋势。若认定两种医疗行为不具有同一性，又割裂了患者病程发展在时间和空间上的连贯性。

（二） 急救的及时性和二次伤害的过错认定难题

急救中心的运营受到设施和配员数量、道路交通境况、指挥预警反应等诸多因素影响，时常遭受接警之后“无车可派”“无人可用”、交通拥堵时急救车辆“难及患者”、接到患者后“难回医院”等问题的困扰，而且认定是否及时到达难以形成统一的判断标准，医疗行为中的各方对“及时到达”的理解也存在差异，这就引发了患者是否要对及时性风险进行买单的讨论。如何判断患者病情是否受到延误，因未及时送达而引发医疗纠纷时，急救中心与医疗机构如何进行损害责任划分，这些难题都指向急救中心在及时救助和及时到达环节中的“过错”应当如何认定。

此外，急救中心因医疗设备配置受限、救护人员缺乏专业性训练等多重因素的影响，的确存在给患者造成二次伤害的医疗损害责任风险，而且此种法律风险往往不会立刻表现出来，而是在患者的后续治疗和维权中逐渐显现。这就导致一系列医疗过错认定问题接踵而至：是否应当将二次伤害纳入急救中心的医疗损害责任范畴？如何界定急救二次伤害和院内医疗行为的因果关系？患者以及医疗机构能否主张急救中心就二次伤害的损害后果承担其不具有过错的举证责任？还是适用一般侵权责任的归责原则和证明责任，患者需要就急救中心对自己的二次伤害具有过错承担举证责任？诸此疑惑，不一而足。