唱好双城记 打造示范区 不断推动成渝地区医疗保障共建共治共享走深走实

推动成渝地区双城经济圈建设，是习近平总书记、党中央作出的重大战略决策。党的二十大把推动成渝地区双城经济圈建设作为区域重大战略写入报告。重庆市委把成渝地区双城经济圈建设作为“一号工程”和重庆市工作总抓手总牵引，连续两年召开重庆市建设成渝地区双城经济圈工作推进大会，持续高位推动、强化协同落实。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。重庆市医保部门自觉对标对表《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》《重庆市推动成渝地区双城经济圈建设行动方案（2023—2027年）》要求，把医疗保障事业放在中国式现代化的宏大场景中来谋划推进，把成渝地区双城经济圈建设作为“纲”和“魂”，齐心协力办好合作的事情，集中精力办好自己的事情，对接四川省医保部门唱好双城记、打造示范区，奋力解除人民群众疾病医疗后顾之忧。

一、信息支撑驱动引领成势见效

习近平总书记指出，“要全面贯彻网络强国战略，把数字技术广泛应用于政府管理服务，推动政府数字化、智能化运行，为推进国家治理体系和治理能力现代化提供有力支撑”。重庆市医保局认真落实数字中国战略部署，紧扣发展、服务、治理重大任务，聚焦数字重庆建设“三项核心绩效”，点上巩固基础、面上拓展成势，加快打造数字医保实用实战标志性成果。

（一）擦亮国家智慧医保实验室品牌

坚持“从全局谋划一域，以一域服务全局”，积极争取国家医保局与市政府合作共建国家智慧医保实验室，为全国医保信息化建设注入“新”“智”力量。依托国家医保局重大改革试点、川渝合作项目清单等，推进智慧医保创新研究项目储备和建设实施，形成“储备一批、研究一批、转化一批、建设一批”滚动接续机制。参与制定医保信息平台技术标准55项，获得国家、市级科创资金支持4项，编制全国首个《定点医药机构智慧医保实施指南》并申报地方标准，智慧医保建设纳入《重庆市新型智慧城市建设方案》，医保药品溯源和监管研究纳入重庆建设国家新一代人工智能创新发展实验区重点示范项目。与26家高校、科研院所、领军企业构建战略合作关系，组建自主可控人才队伍，联合四川省医保部门强化数字医保建设能力提升培训，高效支撑国家医保局和省市迭代升级验证测试、平台业务验证、异地就医联调测试等近800次，推动国家医保信息平台在32个省份321个地市落地。

（二）加快构建智慧医保“实战枢纽”

构建“1+10+4+N”医保大脑+应用体系，推进“一屏”建设和“两端”对接，迭代升级智慧医保驾驶舱，33项业务办理事项上线“渝快办”。“社会·渝悦·智慧医保”重大应用纳入重庆市“一本账”，全新打造医药价格智治、按疾病分组付费、渝药易购和基金监管在线等4个场景。坚持急用先行，仅3个月时间，“渝药易购”场景形成“点”上能力，药店云服务和智慧云购药试点上线，重庆市2.8万余家定点医药机构接入医保电子处方流转平台，全国排名由第31位跃升至第3位。坚持医保数据“两结合三赋能”（即推进国家平台建设的统一性与地方业务需求的灵活性有机结合，以及医保数据“走出去”与相关数据“引进来”有机结合，加强医保数据对医保改革、管理和服务赋能）原则，加快推动数据归集和专题数据库建设，完成180亿余条19类医保基础信息在IRS系统的归集，形成区县数据专区建设方案并在渝北区落地试点。

（三）持续推动医保数字化服务迭代升级

承办2024全国智慧医保大赛，充分挖掘医保数据应用价值和赋能潜力，推动成果转化、孵化及落地应用，鼓励具有行业引领力的头部企业和颈部企业落户重庆，助力打造具有全国影响力的科技创新基地和“33618”现代制造业集群体系构建。全力推进“三电子两支付”（“三电子”是指医保码全流程应用、医保电子处方流转、医保电子结算凭证，“两支付”是指医保移动支付、信用支付）模式应用，医保码全流程应用覆盖率91.3%，全国排名第3；电子票据区块链应用建设持续推进，手工报销线上申请成功在九龙坡区落地应用；医保移动支付在重庆市189家定点医疗机构应用，全国排名第5，群众“零排队”“无感就医”成为现实。强化重庆市医保“一件事”统筹指导，牵头推动生育津贴、异地就医备案等3个“一件事一次办”，协同推进新生儿出生、扶残助困、社会救助等13个“一件事一次办”，指导区县申报“一件事”场景11个，相关工作经验得到国家医保局高度肯定，国家医保局领导专程带队来渝调研。

二、医保改革探路先锋蓄势聚能

习近平总书记强调，“要继续加大医保改革力度”。重庆市医保局认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，深入实施勇当内陆省份改革探路先锋行动，坚持因改革而生、乘改革而进，不断破解医疗保障高质量发展体制机制障碍，为全国医保改革探索出一批具有成渝辨识度的典型经验。

（一）率先实现职工医保缴费年限省际互认

为破解统筹区之间职工医保缴费年限互不认可，参保人无法累积职工医保缴费年限、享受退休待遇难等问题，重庆市医保局、成都市医保局相向而行、主动作为，打破现有制度障碍，出台《成渝两地职工基本医疗保险缴费年限互认管理办法（暂行）》，为跨统筹区、跨省市实现医保缴费年限互认作出先行示范，消除了成渝地区人才流动的医保制度障碍，有力减轻了参保群众看病就医后顾之忧。办法实施当日，参保人余某在重庆渝中办理两地年限互认业务后，少补缴医保年限38个月，较原政策少缴3万余元，顺利享受退休人员职工基本医疗保险待遇。

（二）率先实现长期护理保险评估结论省际互认

作为全国首批试点城市，自2019年启动以来，重庆市长期护理保险试点范围从4个区县扩大到重庆市所有区县和职工医保参保人，保障范围从重度失能人员扩大到中度失能人员，待遇标准逐步提高、护理服务方式逐步完善，在全国28个试点省市中率先实现省级全域通办，重庆市累计享受待遇近2.7万人，待遇支出超3.1亿元。为破解失能人员在居住地无法开展失能等级评估，需返回参保地进行评估的现实难题，重庆市医保局、成都市医保局联合印发《成渝地区长期护理保险评估结论互认办法（试行）》，打破成渝两地长期护理保险跨统筹区经办管理壁垒，在全国率先实现从机制层面打通跨统筹区失能评估，为长期护理保险试点城市间评估结论互认进行开创性探索。自2023年10月实施以来，已有160余名成渝地区参保群众通过异地评估享受长期护理保险待遇。

（三）探索重大民生制度改革创新经验

职工医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院部署推动的一项重点改革，是重庆市自建立职工医保制度以来，涉及面最广、调整力度最大、风险最高的一次改革。市委、市政府主要领导亲自谋划、亲自部署，成立市级工作专班，由分管副市长担任召集人，充分借力党建统领整体智治体系，切实强化16个部门和区县党委政府多跨协同作用。同时，市医保局坚持人民至上，确保改革惠民，先后赴11个城市调研学习，收集借鉴35个城市改革措施，测算分析3000万余条数据，20余次征求相关部门、医药机构等意见，部分待遇政策实现成渝协同，在全国范围内首创将门诊特病与普通门诊衔接保障改革模式，组建231个政策宣讲小分队深入重点单位开展面对面宣讲，依托数字化应用打通购药通道，最大限度给予群众更多看病就医便利和实惠。改革启动以来，就医群众综合报销比达60%，减轻患者医疗费用负担近8亿元，网络舆情正面和中性信息占比达87%，形势总体平稳，此次改革成为重庆市近年来民生领域风险控制最好、落地最平稳、最富成效的一次重大改革，是党建统领整体智治的生动实践，相关工作经验得到市委、市政府和国家医保局高度肯定。

三、医保惠民利民便民不断夯实

习近平总书记强调，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。重庆市医保部门坚决贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，坚持以人民健康为中心，深入实施高品质生活惠民富民行动，为全面建成小康社会，缓解看病难、看病贵问题贡献积极力量。

（一）筑牢多层次保障制度基座

健全完善基本医疗保险（门诊统筹、住院报销、大病保险）为主体，医疗救助为托底，普惠型定制商业保险为补充的多层次医疗保障体系。医保省级统筹运行平稳，基本医保应保尽保，待遇保障应享尽享，基金管理安全可持续。深入开展全民参保计划集中宣传，强化跨部门数据共享，运用大数据精准分类推进参保扩面，完善系统功能杜绝重复参保行为。重庆市基本医保参保3142万人，参保率97.8%，高于全国平均水平。川渝医保待遇加强协同，重庆市职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到85%、70%左右，统筹基金累计可支付月数分别为12.6个月、8.3个月，符合国家要求（职工医保统筹基金累计可支付月数大于或等于12个月、居民医保大于或等于6个月）。支持与基本医保紧密衔接的普惠型商业保险发展，打通职工医保个人账户直接购买和“一站式”结算渠道，支持项目宣传推广与基本医保“同部署、同宣传”，“渝快保”2023年投保620万人，参保规模居全国第2，降低群众就医负担5.04亿元。

（二）兜牢医保民生底线

健全防范化解因病返贫致贫长效机制，低收入人口及稳定脱贫人口动态参保率均达到100%。37个区县出台医疗救助实施细则并开展倾斜救助，2023年救助582.78万人次、资金支出12.17亿元；资助参保237.8万人、资助金额4.5亿元；因病返贫致贫监测266万人次，累计发现并联动部门干预风险对象5056人。高血压、糖尿病门诊用药保障覆盖所有参保群体，356万余参保患者纳入保障范围，政策范围内支付比例达到76.76%，减轻患者负担8.18亿元。加强居民医保生育医疗费用保障，孕产妇产前检查费补助限额自2024年起提高至300元，住院顺产分娩定额补助提高至600元。

（三）管好医疗保障基金

保持医保基金监管高压态势，推动医保基金监管工作纳入区县专项任务考核。强化部门联动，召开医保基金综合监管联席会议，加强与公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、药监部门协作配合，扎实推进行刑衔接、行纪衔接，协同查处永川区“3.10”专案等一批典型案件，有力打击欺诈骗保行为。健全医疗保障基金综合评价指标体系，常态化开展专项治理、市内跨区县飞行检查。深化川渝协同监管、川渝交叉飞行检查，“遂潼铜”“万达开云”“泸永江”“合广长”“明月山绿色发展示范带”等基金监管融合发展示范区建设推进有力。2023年，重庆市现场检查定点医药机构24778家，其中，暂停医保服务604家，解除定点协议43家，移交司法机关15家，行政处罚1450家；追回医保基金本金2.92亿元，处违约金1.29亿元，行政罚款9568.3万元。扎牢基金监管制度笼子，出台《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》，印发《重庆市医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则》《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，进一步规范监督管理行政执法行为、畅通举报投诉渠道。推动医保基金智能监管，成功入选国家医保局大数据反欺诈工作省级试点城市，建成“集中刷卡套现”“雷同虚假住院”大数据监管分析模型，积极推进事前提醒、门诊慢特病用药提醒、全量数据上传、进销存管理等新研发系统功能落地应用，不断提升智能监管能力，截至2023年底，系统应用覆盖90%以上的医疗机构，居全国第一。

（四）提升经办服务效能

健全四级服务体系，实现市级、41个区县级、1031个乡镇（街道）和11228个村（社区）全覆盖。打造“15分钟医保服务圈”，将12882名专兼职人员纳入“一本账”管理，实现“村村通”；33项政务服务事项中，29项实现“线上办”；与定点医药机构、银行网点、商保公司、企业园区合作建成180个医保服务站、13个“成渝双城医保服务站”，实现“身边办”。强化规范化标准化建设，推动“六统一”“四最”要求落地，制定经办政务服务事项操作规范、审核要点和《重庆医保经办服务规范（试行）》等制度，《医疗保障经办服务通则》重庆地方标准获市市场监管局立项审批。《重庆市医保经办政务服务事项清单（2023版）》纳入重庆市一体化政务服务平台管理，通过办事材料整合、业务流程再造、数据互通共享，实现生育医疗费用一站式报销、个人账户关联线上办理、参保人员医保信息多渠道查询等7项工作落地。截至2023年底，重庆市共统筹推出75项“一件事一次办”集成服务，医保业务达16项、占比22%，累计集成服务114570件次。优化调整用人单位社会保险费申报缴纳流程，职工医保缴费“统模式”试点在全国率先落地。深化医疗保障服务示范工程建设，7480名经办人员参加医保经办系统练兵比武活动。强化经办服务行风建设，建成重庆医保政务服务“好差评”系统，重庆市医保经办政务服务好评率99.99%，连续2年在全国医保系统行风建设专项评价中获得“优秀”。更好发挥“12393”医保服务热线作用，市级全年接话29万余通，一次性解决率98.39%。鼓励区县开通本地12393服务热线，积极回应群众关切。持续扩大直接结算机构覆盖范围，符合条件的定点医药机构全部接入国家跨省异地就医结算平台，住院费用直接结算率达88%，提前完成“十四五”规划70%的目标任务，川渝跨省年直接结算530余万人次，医疗总费用近50亿元。