县域医共体改革：构建整合型医疗卫生服务体系的中国方案

摘要：“起源于安徽，发展于山西，拓展于浙江”的县域医共体改革，是中国2009年实施新医改后最重要的强基层政策工具。在地方探索与顶层设计的互动中，县域医共体改革逐渐成为构建整合型医疗卫生服务体系的中国方案。县域医共体改革在提升基层卫生服务能力方面发挥了积极效应，为国际整合医疗卫生服务理论与实践提供了中国经验和中国智慧。县域医共体改革目前仍然存在局限性，主要源于改革的不彻底，而这恰恰指明了县域医共体下一步改革的重点与方向，即以医保支付方式为核心，驱动县域医疗共同体向以人民健康为中心的健康共同体转型。

关键词：整合型医疗卫生服务体系；县域医共体；基层卫生服务能力

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：2097-5406（2025）01-0081-010

自2009年实施新医改后，“强基层”被视作解决中国“看病难、看病贵”问题的根本途径之一。在“强基层”的地方探索与顶层设计的互动中，中国找到了一套以县域医共体建设为关键环节的整合型医疗卫生服务改革方案。自2019年国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》以来，截至2023年8月，全国已有2171个县域推进实施医共体建设。通过县域医共体改革，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县域卫生资源配置和使用效率进一步提高，基层卫生服务能力得以提升。

县域医共体改革是一场公共治理变革。作为一场刀刃向内的改革，县域医共体改革不仅是“改医院”，更是“改政府”。改革涉及法人治理结构、医保支付方式、人事编制与薪酬、药品招标采购等五大领域的系统变革，（郁建兴、涂怡欣、吴超：《探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案——基于安徽、山西与浙江县域医共体的调查》，《治理研究》，2020年第1期。） 其影响力超越了以往任何单一领域的卫生政策改革。实际上，薄弱的基层卫生服务基础决定了中国卫生体系改革的关键在于提升基层卫生服务能力，（Yip W.， Hsiao W.， Chen W.， Shanlian H.， Jin M. and Alan M.， “Early Appraisal of China's Huge and Complex Health-care Reforms”， The Lancet， vol.379， no.9818 （March， 2012）， pp.833-842.） 我们长期以来对县域医共体的跟踪研究也证明了这一点：县域医共体改革是新医改以来最有效的“强基层”方案。

县域医共体改革提供了基层卫生服务体系治理创新的典型样本，为包括中国在内的初级卫生保健体系较为薄弱的国家求解整合医疗服务的理论和实践问题，提供了新思路和新方法。本文旨在通过对政策过程和已有研究的梳理，将县域医共体改革概念化，并利用调查研究结果阐述县域医共体改革限度和局限，以此来讨论县域医共体的发展方向。

一、中国整合型医疗卫生服务体系的探索历程

20世纪90年代末，国家治理的复杂性与“碎片化”治理模式之间的矛盾日益突出，引发了对新公共管理的反思。（Perri， Diana Leat， Kimberly Seltzer and Gerry Stoker， Towards Holistic Governance： The New Reform Agenda， New York： Palgrave Press， 2002， p.2.）（竺乾威：《从新公共管理到整体性治理》，《中国行政管理》，2008年第10期。） 在此背景下，新公共服务理论和整体性治理理论受到广泛关注。卫生领域开始受到整体性治理理论的影响。20世纪70年代的石油危机促使发达国家着力提高医疗卫生系统的效率以降低成本。英国国家医疗服务体系（NHS）等卫生系统通过管理创新，整合了公共卫生服务资源，以提升医疗服务的公平性和可及性。20世纪末，美国也开展了整合公共卫生服务资源的改革，医疗集团兴起。进入21世纪，人口老龄化和慢性病负担加剧了多层次卫生服务需求与碎片化供给之间的矛盾，各国纷纷进行卫生体系改革，以实现“人人享有基本医疗保健”的目标。

2015年，世界卫生组织发布的《WHO以人为本的整合型医疗卫生服务全球战略报告》将整合型医疗卫生服务体系明确为“一种强调以人为本（People-centered）的卫生体系，根据人群和个体的多维需求，由多学科领域的服务团队通过协调反馈的循环方式，全面提供高质量的医疗服务，解决资源向上集中造成的健康问题，通过部门内和部门间的集体行动增进健康福祉，不断提高健康绩效”。2016年，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部共同开展的《深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系》发布，（世界银行、世界卫生组织及中国国家卫生和计划生育委员会、财政部、人力资源和社会保障部：《深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系》，2016年7月22日，官方电子版（此报告尚未正式出版）。）其中改革建议的核心内容即构建以人为本的整合型服务模式，这一宗旨深刻影响了国家卫生政策的制定和地方改革的方向。

2023年12月，国家卫生健康委员会、中央编办、国家发展和改革委员会等十部委联合发布了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。明确将在2025年实现全国90%以上的县域落实紧密型县域医共体建设。经过近十年的探索过程，县域医共体已被实践证明其为中国医疗供给侧结构性改革提供了一种切实可行的解决方案。县域医共体以县级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化地发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域卫生服务能力，并致力于构建分级诊疗、合理诊治及有序就医的新秩序。

作为新医改后实施“强基层”战略最有效的政策工具，县域医共体经历了从基层探索到与顶层设计互动的长期政策发展过程。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确将“强基层”作为新医改的基本战略和主要任务之一。鉴于医疗卫生服务总供给与总需求之间的不匹配，以及优质医疗卫生资源分布的不均衡是看病难的主要症结，因此“强基层”旨在通过三年的努力，构建起一个较为完善的基层医疗卫生服务体系，以此作为缓解人民群众日益凸显的“看病难、看病贵”问题的核心办法。（何子英、郁建兴：《提升基层医疗卫生服务能力——基于浙江省的研究》，浙江大学出版社2017年版，第4页。）为此，地方政府在国家整合医疗卫生资源和强基层的政策导向下，结合域内基层卫生服务能力弱的现实，开始了自主改革探索。2015年2月，安徽省医改办等五部门印发《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》，由各县申请，首批选择了15个县先行试点探索。

2017年，国务院及国家卫生健康委员会相继发布通知，首次提及“医联体建设”，并给出了四种组织模式。这一阶段，医联体主要作为一种有利于推进分级诊疗政策工具被地方使用，以“城市——县域”医联体和“乡村一体化”为主要载体。此后，国家卫生健康委员会相继在官方渠道树立地方典型案例。然而，纵向联合的医联体在深入推进过程中面临实质性难题，如“如何通过医联体打造利益共同体”，以及“如何整合医保支付方式”等。

2017年初至2018年末，医联体建设形式从“松散”走向“紧密”，逐渐聚焦于紧密型的县域医共体发展。2017年6月，山西省发布《深化医药卫生体制改革领导小组关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》。2017年9月，浙江发布《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》，省内11个县域医共体改革试点正式启动。次年9月，浙江省政府办公厅印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》，由省委书记亲自部署、省“两办”下发意见，县域医共体改革在浙江全省域推开，浙江成为最早全省域开展县域医共体的省份。安徽、山西、浙江等省份在地方探索与中央顶层设计的互动中，县域医共体改革上升为国家政策。2019年4月，国家卫生健康委员会发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，通知发布了567个医共体改革试点县域和浙江、安徽两个试点省份，并要求通过紧密型医共体改革，进一步完善县域医疗卫生服务体系。

2020年，新冠疫情暴发后，县域医共体体制优势在资源配置和人员调配方面得以发挥。此后，国家多次强调“强化县域内卫生资源的统筹和布局优化”“加快构建紧密型县域医共体，加强考核医共体整体绩效”。2024年，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局制定了《县域医共体监测指标体系》，国家对各省份医共体建设情况进行动态监测，确保县域医共体建设扎实推进，取得实效。

从国家文件来看，对县域医共体的概念定义是明确的。所谓县域医共体是指以县级医院为核心，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽，村卫生室（社区卫生服务站）为基础，构建起一个县乡一体、乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的新型县域医疗卫生服务体系。这种模式打破了以往各层级医疗机构“各自为营”的局面，转而建立起县级公立医院与基层卫生机构之间的共同体关系。在改革之前，县级公立医院与基层卫生机构在医疗资源和病患资源上存在一定竞争。医共体改革后，公立医院与基层卫生机构之间的关系从传统的层级对立转变为“总院”与“分院”的共同体关系，实现了资源共享和优势互补，为分级诊疗制度的建立提供了坚实的基础。

在具体实践中，对县域医共体具体的表现、功能和作用上有过不同的表达和解释，如把县域医共体描述为县乡村卫生服务一体化，县乡村卫生人、财、物统筹管理，县乡村医疗卫生机构“一家人”“一盘棋”“一本账”等。尽管表述各异，其核心特征是明确且一致的，即组织结构和服务提供的双重整合。组织结构的整合涉及将多个独立的医疗卫生机构进行横向和纵向的整合，以实现人力资源、财务资源和物资资源的统筹共享，构建起服务网络并发挥规模效应。服务提供的整合则在组织结构整合的基础上，协调组织内部各单元，实施分级分类诊疗，提供全链条、全周期的医疗卫生服务，确保服务的连续性，并促进资源的有效供给和有序利用。

二、 从“医联体”到“医共体”：中国整合型医疗卫生服务体系的路径选择

松散型医联体走向紧密型医共体，是中国构建整合型医疗卫生服务体系的必然趋势。实际上，医共体不仅是医联体的简单延伸，它们在制度设计和实践应用上存在显著差异。

2017年的国务院文件首次提出医联体概念，涵盖了横向和纵向两种模式。横向医联体，例如专科联盟，以技术和特色专科为核心联结点，参与方实力均衡，形成了“强强联合”的格局。因此，在组建过程中，它们并未遭遇明显的制度性障碍，且取得了显著的联合成效。然而，纵向医联体，无论是城市医联体还是县乡村一体化，在实施过程中都遇到了挑战。医联体主要表现为上级医院对下级医疗机构的单向“技术帮扶”，这种资源流动虽然在短期内提高了下级医疗机构的服务能力，但由于缺乏有效的激励机制，帮扶的可持续性受到了质疑。随着联合程度的加深，资金分配的矛盾也逐渐显现。

如何建立一个利益共同体，并激励各方持续深化合作？关键在于“把激励机制做对”。卫生体制改革覆盖医疗、医药、医保等多个领域，受历史和现实体制化因素的影响，卫生服务体系呈现出碎片化状态，有专家形象地将其比喻为“九龙治水”。医联体的核心目标是改变行政化资源配置导致的医疗资源“倒三角”结构，通过将优质医疗资源下沉至基层，以缓解“看病难、看病贵”的问题。虽然短期内资源下沉，尤其是优质医疗技术的下沉，能够取得成效，但从长远来看，提升基层卫生服务能力仅仅依靠“输血”是不够的，更需要强化“造血”功能，以实现基层的自我发展和持续提升。

在此背景下，一些地区开始探索紧密型县域医共体的建设。与医联体相比，医共体的关键区别在于它将县乡村医疗卫生机构之间的“合作帮扶”转变为“组织整合”，实现了人力资源、财务和物资的实质性统筹管理，并与此相适应地改革了医保支付方式。医共体强调并致力于构建一个真正的利益共同体，以促进县域医疗卫生资源的统筹利用和卫生服务绩效的整体提升。在县域范围内，医共体能够在公立医院法人化、人事与薪酬、财政制度、医保支付制度、价格体制和医药体制等方面实现协同突破。

医共体以县级医院为核心，整合县域内各类医疗资源，构建起一个统一管理、资源共享的服务体系。它注重在人力资源、财务和物资等方面实现深度统筹管理，并与医保支付方式紧密衔接，致力于打造真正的利益共同体。医共体的核心价值在于通过制度创新，优化医疗服务供给，从而提升整体效率。

必须指出的是，医共体与医联体并不是互斥的概念，而应是上下联动。积极发展高水平的纵向医联体，有助于实现与县域医共体的有机对接。县域医共体建设的重要任务之一是通过优质医疗资源的下沉，提升基层医疗卫生机构的服务能力。然而，在县级医院的人力资源和医疗资源相对有限的情况下，长期的资源下沉可能会导致资源的过度分散，造成“牛奶稀释”现象。同时，对于医疗服务体系内的城市二级医院来说，目前也面临着功能与定位不匹配的窘境。因此，发展纵向高水平的医联体，实现城市三级医院、二级医院与县级医院的紧密对接，才能更有效地发挥三级卫生服务体系的系统功能，构建具有中国特色的整合型医疗卫生服务体系。