内科住院医师在住培结业考核中病人接诊能力评价与分析

［摘 要］ 通过评价金华市内科住院医师病人接诊能力，为教学改革提供依据。收集金华市142位内科住院医师病人接诊考站的成绩，以得分率评价和分析各项接诊能力。病人接诊考站总通过率为97.18%。病史采集中，三项得分率最低的为医患沟通（得分率为87.14%±19.79%），问题主要在“总结病史信息，主动进行病情沟通”“主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况”两项（得分率分别为81.74%±19.79%、76.08%±41.66%）。体格检查中，得分率最低为重点查体（得分率为78.02%±14.09%）。经过规范化培训，金华市内科住院医师已具备一定的病人接诊能力，针对不足，相应调整教学课程，以期提高培训质量。

［关键词］ 住院医师规范化培训；病人接诊能力；标准化病人；教学改革

［基金项目］ 2021年度金华市科技计划项目“以岗位胜任力为导向的内科专业基地教学课程改革的探索”（2021-4-367）

［作者简介］ 徐晓东（1985—），男，浙江金华人，硕士，浙江大学医学院附属金华医院副主任医师，内科基地教学秘书（通信作者），主要从事内分泌代谢相关疾病临床诊治及住院医师规范化培训内科基地教学工作研究；骆健峰（1972—），男，浙江金华人，硕士，浙江大学医学院附属金华医院主任医师，教学科科长，主要从事呼吸系统相关疾病临床诊治及住院医师规范化培训教学管理工作研究；陈丽红（1969—），女，浙江金华人，硕士，浙江大学医学院附属金华医院主任医师，教学科副科长，主要从事眼科相关疾病临床诊治及住院医师规范化培训教学管理工作研究。

［中图分类号］ C962 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）26-0021-04 ［收稿日期］ 2023-12-27

住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。病人接诊能力包括病史问诊、体格检查，以及贯穿其中的医患沟通和人文关怀，是合格住院医师必备的基础技能［1］。现对金华市2022年、2023年结业的住院医师规范化培训内科住院医师在临床实践考核中病人接诊考站的表现进行评价与分析，针对不足，做出相应教学改革，以提高教学质量。

一、对象与方法

（一）研究对象

我市2022年、2023年参加住院医师规范化培训结业考核的142名内科住院医师，均为本科及以上学历，其中男性68人，女性74人。

（二）研究方法

1.评价机制。病人接诊考站主要包括病史采集和体格检查两部分，各100分，80分以上为合格，采用浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病史采集、体格检查评价表。病史采集主要包含疾病问诊（60分）、问诊技巧（18分）和医患沟通（22分）三部分；体格检查主要包括系统查体（80分）、重点查体（15分）和整体评价（5分）三部分。

2.考核方法。每位内科住院医师接诊1位标准化病人（Standard Patient，以下简称SP），进行病史采集和体格检查，时长20分钟。病史采集包括了疾病问诊、总结病史、互动问答及针对性宣教，体格检查包括系统查体和重点查体。评分者通过直接观察住院医师的病人接诊过程，根据评分细则进行评分。考核所选择的病种均在大纲要求范围之内，病例均为临床表现比较典型的常见病、多发病。

3.质量控制。SP由持证培训师统一选拔、培训，反复多次强化病例要点及问答技巧。所有考官均经过统一培训，具有浙江省住培结业考核病人接诊考站考官资质。每个考间配备2位来自我市不同医疗机构的考官，独立打分后取平均值。

（三）统计学方法

应用SPSS26.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用c2检验，计量资料采用t检验，各项得分率对比采用方差分析，p＜0.05代表差异有统计学意义。

二、结果

（一）病史采集评价

142名住院医师平均得分为91.15±6.15分，不合格4人，通过率97.18%。表1为病史采集各项得分，其中，医患沟通得分率显著低于疾病问诊和问诊技巧（F值分别为3.55、4.26，p＜0.01）。进一步对医患沟通的子项目进行分析评价（见表2），住院医师在“主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况”子项目中的得分率最低，与“医患沟通和蔼，表述专业到位”“针对患者提问，耐心提供专业意见”有显著差异（F值分别为3.99、3.63，p＜0.01），与“总结病史信息，主动进行病情沟通”相比差异无统计学意义（F值为1.10，p＞0.05）。“总结病史信息，主动进行病情沟通”与第一、三项相比有显著差异（F值分别为7.02、5.39，p＜0.01）。

（二）体格检查评价

142名内科住院医师体格检查平均得分为89.98±6.57分，不合格3人，通过率97.89%。在体格检查各项目中（见表3），重点查体得分率显著低于系统查体和整体评价（F值分别为10.80、7.85，p＜0.01）。系统查体和整体评价相比，差异无统计学意义（F值为0.12，p＞0.05）。

三、讨论

病人接诊是医生日常工作的主要形式，是疾病诊疗的开始和基础。良好的病人接诊能力是形成初步诊断和诊疗计划的关键，也是住院医师规范化培训的重点［2-3］。我市内科住院医师结业考核病人接诊考站总体通过率为97.10%，说明经过2～3年的规范化培训，这批住院医师大都具备了一定的病人接诊能力。但通过对各项得分汇总的分析，在某些项目中仍存在一定不足，需要在将来的住培教学中进一步加强指导。

病史采集中，医患沟通项得分率低于疾病问诊和问诊技巧，这也是目前国内住院医师规范化培训正在大力提升的弱势项目［4-5］。进一步分析医患沟通的四个方面，“总结病史信息，主动进行病情沟通”“主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况”的得分率显著低于其他两项。考官在实际考核中发现，一些住院医师只是机械地参照考核细则询问病史，而无法在短时间内较好地总结病史，更没有积极主动地与SP进行病情沟通。做好医患沟通工作，建立良好的医患关系，是医务人员的本职工作之一，是医疗服务本身的客观需求，也是减少不必要的医患矛盾的良药［6-8］。“总结病史信息，主动进行病情沟通”这一子项目的失分，其实不仅反映出部分住院医师缺乏积极沟通、主动交流，更反映出这部分住院医师概括病史、提炼精要能力尚有待提高。住培结业考核所选择的病种均选自大纲要求范围，病例均为临床常见病、多发病，病情单一，表现典型。这样的病例病史总结得分率只有80%左右，可以想象，面对临床上表现多变、病情繁杂的病例，一些住院医师可能更加毫无头绪。“主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况”这一子项目在现实医疗活动中可能被患者所忌讳，怕医生会区别对待，所以住院医师可能很少看到带教教师在公共场合主动询问患者的经济情况。但医生在选择治疗药物和制定医疗决策时的确需要考虑到患者的经济支付能力，设身处地为患者着想，制订最适合的治疗方案，不仅能提高治疗的满意度，还能避免很多不必要的医疗投诉和纠纷［9-10］。

体格检查中，重点查体得分率显著低于系统查体和整体评价。浙江省体格检查评分表中，系统查体部分各体查项目是固定的，且已标注得分要点，住院医师只需按要求做好每一项，得分较容易。重点查体需要住院医师具有一定的临床思维能力，结合SP所表现的实际病例特点，快速选择正确的重点查体，完成足够合理的检查项目才能得分，而且重点查体步骤需要能体现诊断思路和鉴别关键点，得分相对增加难度。临床典型、病情单一的常见病重点查体得分率尚不足80%，提示我市结业的部分内科住院医师临床技能和思维能力尚有待进一步磨炼。

针对以上不足，浙江大学医学院附属金华医院教学科于2023年下半年开始将SP引入病人接诊课程，并进一步强化开展门诊教学。SP教学模式在临床医学教育和医患沟通中发挥的重要作用正在日益凸显［11-12］。我院招募的社会化SP经过专门培训后，以标准化形式向住院医师传达病史、症状、阳性体征和情绪，进一步提高了一、二年级住院医师的重点查体和医患沟通能力。三年级住院医师则开始进入教学门诊，在指导医师的全程观察和指导下接诊真实患者，在真实的门诊情景下锤炼住院医师的接诊技巧、重点查体和医患沟通能力。虽然课程改革时间较短，通过针对性的强化培训，从模拟考核中发现住院医师的接诊能力有了提高，期待在2024年的住培结业考核中能有更好的表现。

本研究显示2022年、2023年我市结业的内科住院医师已具备一定的病人接诊能力，但在病史总结、积极主动进行病情沟通、重点查体等方面还有提升空间。我院教学主管部门随即调整教学方案，针对住院医师表现出的不足，在病人接诊教学中进一步引入基于SP的临床诊疗、人文素质实践培训，强化开展门诊教学，以期逐步提高培训质量。

参考文献

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［12］熊良圣，郭玉华，秦忠萍.标准化病人在医学教育中的应用现状与思考［J］.中国高等医学教育，2020（9）：117-118.

Assessment and Analysis of the Results of Clinical Consultation Competence of Internal Medicine

Residents After Standardized Training

XU Xiao-dong， LUO Jian-feng， CHEN Li-hong

（Teaching Department， Jinhua Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Jinhua， Zhejiang 321000， China）

Abstract： To assess the clinical consultation competence of internal medicine residents in our municipality after Standardized Training， and provide reference basis for teaching reform， the scores of clinical consultations of 142 internal medicine residents from our city are collected. Score rate defined as actual score of each item divided by total score was employed to assess competence of internal medicine residents in varied aspects. The total pass rate was 97.18%. The lowest scoring rate of the three items was Doctor-patient Communication （the score rate was 87.14%±19.79%） in the medical history collection. The main problems exsited in two areas： “summarizing medical history information， communicating with patients on their own initiative” （81.74%±19.79%） and “understanding patients’ financial ability and medical security situation” （76.08%±41.66%）. In physical examination， the lowest score rate was Specialty Physical Examination （78.02%±14.09%）. Internal medicine residents from our municipality acquired quite good ability in clinical consultation competence after Standardized Resident Training. For deficiencies， our hospital will adjust the teaching courses in order to improve the further training quality.

Key words： standardized resident training; clinical consultation competence; standardized patient; teaching reform