三甲医院内科系联合教学查房在住院医师规范化培训中的实践

［摘 要］ 在开展住院医师规范化培训实践中，优化教学模式、深化培训理念、创新教学方法、提升培训效果，是每个规培专业基地的重要目标。通过介绍解放军总医院第三医学中心内科规培专业基地开展的大内科联合教学模式在住院医师规范化培训中的心得体会，探讨内科系联合教学查房在住院医师培养中的实践方法，努力提高对规培住院医师轮转期间的培训效果，为构建改革调整学部制建立背景下的部队医院内科基地新的教学模式进行初步探索。

［关键词］ 联合教学；住院医师；规范化培训；教育

［基金项目］ 2015年度武警总医院教学类重点课题（WZ2015033）

［作者简介］ 杨 勇（1978—），男，吉林长春人，医学博士，解放军总医院第三医学中心心内科副主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病及结构性心脏病研究。

［中图类分号］ G424.29 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）46-0017-04 ［收稿日期］ 2022-09-23

引言

早在30多年前，我国已开始了住院医师规范化培训的初步探索和实践，经过了几十年的实践和总结，2013年，国家卫生计生委等七部委联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国住院医师规范化培训制度正式建立健全。开展住院医师规范化培训的核心目标是通过开展系统、科学、全面的规范化培养，切实提高初级住院医师的临床诊疗能力和医疗执业素质，使其具备适应社会和时代的发展需求的临床实践能力。2014年，教育部等六部门联合出台《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出“到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。”［1］目前，三级甲等医院内科系统通常包括心内科、消化内科、呼吸内科等科室，而各科室相对独立的教学管理模式给住院医师的规范化培养带来了一定的弊端。笔者结合部队医院调整改革及其自身的实际情况，分析了目前部队医院规培医师培养过程中实际存在的一些问题，并提出和总结出应对的方法和经验，探讨了多科联合查房在部队医院内科系住院医师规范化培养中的作用和模式。

一、内科系规培教学的实际情况及多学科联合教学的必要性

（一）生源平台的差异

我中心自2011年开展住院医师规范化培训工作以来，相对于北京大学医学部及首都医科大学系统接收的医师以本院校应届毕业生为主，我中心接收对象则主要来自京外医学院校，集中在东北区域和华北区域。此外，生源培养体系情况也不尽相同，有外院规范化培训住院医师、本院需进行规范化培训的初级住院医师和统招联合培养的专业学位研究生等。人员来源的多样化、本科教育阶段的差异化造成了住院医师之间的个人素质、临床工作能力和科研能力等存在着明显差异［2］。

（二）轮转计划不统一

每年我中心接收的住院医师，统一按照国家卫健委制订的轮转计划要求，在心内科、消化内科、呼吸内科轮转四个月，在内分泌科、肾内科、神经内科轮转两个月；但对在职的需进行规培轮转的初级医师，轮转过程中往往会由于科室工作的需要，通过科室间“协调”随机调整科室轮转进度；部分研究生在轮转过程中往往根据导师给予研究生课题相关任务需要而缩短与科室临床工作需求较少或与课题相关性不强的科室学习时间。由于科室间缺乏整体互动和有效沟通，导致科室间人员分配不够合理。特别是某些科室患者收容存在一定的季节性特点，患者突然增加时医生数量如果相对较少，会给科室工作带来不利影响。

（三）联合教学更符合培训及实际情况的需要

目前各三甲医院内科各个学科设置是相对分开、相对独立的。但住院患者，特别是中老年住院患者的病情往往涵盖多系统、多专科情况且不断发生变化，分开就某一系统疾病诊疗独立教学难免出现顾此失彼的现象，导致对疾病认识相对割裂和碎片化，在专业知识和专业能力不强的阶段，不利于形成综合诊疗思维培养。将某一综合或复杂的病例放在更广泛的学科范围内进行教学或疑难病例讨论，对培养住院医师的综合诊疗思维能力、疾病发展判断能力、复杂疾病的处置能力具有更好的促进作用。相比于传统带教方式，联合多学科教学查房能更好地提高住院医师综合诊疗能力。

此外，在教学相长的过程中，联合教学培训模式有助于提高临床教师的能力。带教教师在教学活动中做好引导和表率工作，是保障住院医师规范化培训质量的关键［3］。而在联合教学过程中，面对多学科交叉互动，在病例选择和病例准备过程中，更能体现教师的业务水平和整体能力。在指导规培医生准备病例的过程中，要对规培医师的诊疗思路进行调整和规范，辅助其对化验检查结果进行有效的解读，同时掌握该领域的新进展，为学员提供参考资料、文献指导等。这对带教教师的临床理论及操作技能提出了较高要求，有助于提高带教教师的临床工作能力及教学能力。同时，从实际角度出发，部队医院处于调整改革期，科室人员和师资力量面临整合重组等情况，在规培轮转过程中，如何督导和把控轮转要求和质量或成为关键。由医院教学主管部门牵头，内科系各科室联合教学查房，可更全面把握疾病的特点，并在一定程度上弥补由于单个学科教学力量薄弱而出现带教水平下降的不足。

二、内科系间联合教学的实施

内科系多科室联合教学有利于充分展示和发挥各科室特色和专业技术特点，有利于整合各科室的教学资源，全盘统筹、整体联动，这也是联合教学实施的优势所在。

（一）整体协调、多科联合制订轮转计划

内科教研室在培训开始前组织各科室教学负责人或教学秘书进行多次会议沟通，将各科室各阶段的学生类型、人数、需求进行汇总和分析，对于拟进入下阶段轮转培训的各类住院医师制订轮训计划。计划需满足以下几个基本条件：（1）轮转整个周期及各科室轮转时数必须符合国家对住院医师培训的基本要求；（2）轮转顺序不作特殊固定性要求，但需尽量保证各科室无“轮空”现象；（3）内科系各科室可根据科室的实际情况将培训时间分成1～2个阶段实施；（4）处于相同阶段的研究生进行临床轮转，如需进行课题开题，在不影响轮转学习工作的前提下由教学主管部门统一安排时间。上述轮转计划的基本条件充分考虑了内科系各科室临床现有条件和师资等软硬件条件，将各科室的资源进行了最大化的挖掘和利用。

（二）培训课程设置“三基”与“联合”并举

“三基”指基本理论、基础知识和基本技能［4］。对照“三基”进行各专业基础理论课程设置，是实现培养高水平医学专业人才这一目标的重要手段和必然选择［5-6］。（1）按需设置：以心内科为例，在设置培训内容过程中，充分总结以往培训工作过程中的经验和不足，对照培训手册中要求的心内科核心病种及基础性操作，课程设置要求贴近学生的实际需要，不一味追求“高、新、特”等过多的前沿性内容及“超纲”内容，努力做到规培指导大纲内容要求什么、学生希望学什么、工作中会碰到什么，特别是临床工作中常见病种的诊疗思路分析（例如病历［7-8］和临床检查单［9］的规范化书写）都是重要的教学点；同时，要注重加强学生在疾病分析的系统性、逻辑性和全面性方面的培养。（2）按难易程度设置：主要分为初级、中级和高级三类课程。初级课程的设置主要包括“心脏解剖”“心脏听诊”“基础心电图判读”等，该内容主要由科室的年轻教师完成；中级课程包括“胸痛问诊的流程和技巧”“高血压及高血压危象的处理”“先天性心脏病听诊特点及鉴别诊断”等，这部分内容对轮转时间较长的规培医生掌握的要求较高；高级课程设置主要介绍学科发展的主要方向和流行趋势，同时补充部分最新的临床试验和指南的介绍，例如“中国STEMI诊断和治疗指南”“心衰治疗最新药物及指南推荐”“房颤抗凝治疗指南”等，这部分内容更倾斜于轮转培训的心血管专业硕士。

联合讲座、联合教学查房、联合讨论以“抗血小板药物与胃黏膜保护剂联合应用中的若干问题”进行联合讲座为例，这部分内容既涉及抗血小板药物使用的剂量、适应证、人群范围等，又涉及胃黏膜保护剂应用的窗口期、对抗血小板药物药效影响及潜在风险等。为加强住院医师对上述内容的理解，专门设置了心内科与消化内科教师对上述内容进行共同讲解和阐述，专科间知识点的衔接更加紧密、系统，专科学习内容更加丰富和综合。

以“冠心病联合糖尿病”进行多专科查体为例，冠心病患者除冠状动脉血管本身存在固定狭窄以外，其外周血管常在动脉粥样硬化影响下出现狭窄或者闭塞；而血糖增高引起外周血管内皮出现炎性改变，进而出现血管内皮下脂质斑块沉积，形成斑块和固定狭窄；同时由于糖代谢异常进而引起周围神经病变，出现感觉异常、肌力减退、肌肉萎缩等情况。心内科联合内分泌科针对该类型患者进行联合查房，促使住院医师从多个系统综合考量问诊的逻辑性、查体的侧重点和治疗的整体性。

此外，各专科还可联合其他各内科科室定期对疑难杂症、复杂病例进行病例汇报和病例讨论。训练住院医师对多学科内容的横向及纵向思考，加深各学科内容和知识的理解和运用，强化综合性分析和处置病例的能力。

（三）出科考核“多元化”

出科考核是住院医师培训过程中的关键环节，也是保证完成培训目标的重要途径［10-11］。

我们发现在理论考试内容设置上，如果按以往以医学本科阶段的学习内容并以A型题设置，则无法充分体现学生现阶段的能力和水平。因此，在考核点上更倾向于使用“西医综合”题库中的病例分析和“不定项”选择题，不以单纯增加难度为主，而是以涉及多学科交叉病例的综合性为考评点。

在考核临床接诊能力方面，考核有至少三位带教教师作为考官，也可邀请相关科室带教教师共同参与。挑选科室目前现有的合适病例（是否为该名住院医师主管皆可），接诊能力考评内容涉及问诊及操作手法点评、纠错、指导及医患沟通方面评价。

三、多科联合教学效果评估

以2017年8月实施联合教学前后参加规培的不同批次住院医师心内科出科考试成绩对比分析为例，结果显示，运用联合教学方式培训医师其理论考试的平均成绩（共计25人次，88.13±3.22分），高于联合教学前考试的平均成绩（共计21人次，84.70±3.86分），差异有统计学差异（p＜0.05）；大部分参与联合教学的学生都认为自身学习兴趣明显提升，临床思辨及临床参与度明显加强，自身技能水平等显著提高，如图1所示。

上述结果分析显示，通过实施多学科联合教学，规培医师出科考试理论成绩有明显提升，有助于规培医师更早构建起多学科思维模式，更好地激发医师的学习兴趣，对疾病分析的主动性显著提高，在短时间内积累更多的专业知识，快速适应临床工作，提高临床综合能力，而且增强自信心。

结语

住院医师的规培学习是医院临床教学工作的重要内容，是医院人才培养内容中临床实践部分最重要的环节，是医学发展和医学人才成长规律的必然要求，更是对临床住院医师实行管理规范化、精细化的必由之路［12］。经过近三年联合教学的实践，我中心内科教研室连同各专业科室逐步掌握了部队医院现行住院医师规培模式中内在的规律和特点，更有针对性地进行“三基”培训和内科的联合培训，逐步建立起与之相适应的联合教学计划、教学规范和教学制度，联合教学与联合考核相结合。

上述经验总结有效提高了住院医师培训的效果，解决了传统单一教学模式的局限性，加强了医学思维和医学知识框架的构建，提高了学员的临床分析问题、解决问题能力，提高了带教效率和效果，值得在规培带教中推广和运用。该教学模式为医学继续教育进行了有益的补充，在今后的实施过程中，我们会持续改进问题和不足，也将根据实际情况进一步完善教学模式、改进教学方法，使内科系住院医师的医师规范化培养更加科学和高效。

参考文献

［1］教育部等六部门.关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见：教研〔2014〕2号［A/OL］.（2014-07-14）［2022-08-15］.http：//www.moe.gov.cn/srcsite/A22/s7065/201407/t20140714_178832.html.

［2］冯保庆，高月春，杨林.《本科医学教育标准》实施方略的研究与探索［J］.中华医学教育杂志，2010，30（1）：143-146.