医患联合网络直播在血液内科见习中的实践与思考

［摘 要］ 在互联网技术高速发展的当今社会，基于网络平台的线上临床教学也得到了迅猛发展。线上教学有不受时间、空间、外部环境影响等诸多优势，已成为教学改革的大势所趋。结合西南医科大学附属医院血液内科医患联合网络直播见习的实施过程，包括前期准备工作、基础理论授课、病史采集和体格检查、技能操作示教、专科知识扩展、见习效果评估等，并对直播见习教学中面临的实际问题进行深入思考，分析问题的原因，阐明提高网络直播见习教学效果的方法，以进一步提高临床见习的教学质量。

［关键词］ 血液内科；医患联合网络直播；见习教学；教学方法

［基金项目］ 2022年度西南医科大学高等教育教学研究与改革项目“医患联合网络直播教学在内科学临床见习中的应用研究”（JG2022026）

［作者简介］ 唐 柳（1995—），女，重庆人，硕士，西南医科大学附属医院血液内科医师，主要从事白血病的诊断与治疗研究；黄纯兰（1970—），女，四川达州人，博士，西南医科大学附属医院血液内科主任医师，主要从事多发性骨髓瘤的诊断与治疗研究；景 莉（1976—），女，四川西昌人，硕士，西南医科大学附属医院血液内科主治医师（通信作者），主要从事血液系统恶性疾病的诊断与治疗研究。

临床见习作为医学教育中的重要部分是为了让学生接触患者，建立临床诊疗思维，加深对理论知识的理解，从而提升学生的临床诊疗水平［1］。在当前的临床本科教育中，除了理论课采用线上教学，见习教学也可通过线上连线、视频交流的形式进行［2］。但医学是一门实践性极强的学科，需要学生在与患者接触的过程中将理论与实际病例结合，以强化对理论知识的记忆、理解与运用，了解诊治流程，体验与患者沟通，故线上见习不能完全替代床边教学。然而传统床边见习因学生人数多、诊室空间狭小以及患者配合度低而难以满足多数学生同时学习的需求。目前，文献报道可采取教师讲解病例和学生讨论的方式替代见习，但这些方式没有患者参与，临床见习的效果难以保证［3］。按照学校的部署，自2022年开始，本科室借助互联网平台，积极开展血液内科医患联合网络直播见习教学，以尽可能模拟临床实际为原则，让学生能更好地将理论知识与实践技能相结合，保证了临床见习的质量。

一、医患联合网络直播见习教学的前期准备

带教教师及学生提前下载线上授课网络平台相关软件，包括微信、腾讯会议、钉钉等。在授课前建立班级微信及钉钉交流群，用于答疑解惑和发送各种通知。在正式授课前，教师提前1周将见习内容大纲及参考资料告知学生。资料均结合血液内科疾病特点，选择常见病及多发病，比如白血病、淋巴瘤等病例，结合疾病相关理论知识，帮助学生复习疾病的病因、临床表现、诊断及治疗等。重点将患急性白血病的案例用于血液内科专科查体、骨髓穿刺及活检等技能操作。同时，课前将每个班级分为4个小组，每组5～6人，每个小组负责一部分学习内容，鼓励学生查阅文献，课下以小组为单位讨论学习内容并整理成PPT。另外，带教教师选取典型病人，并提前对病人结合自身疾病的相关医学知识进行讲解和培训，让病人在学生见习过程中能更好地体现疾病特点，以帮助学生掌握疾病知识并培养学生的医患沟通能力。

二、医患联合网络直播见习教学的工作实施

（一）基础理论授课

任何临床实践都是建立在理论知识的基础上的，见习期间的线上理论课也同样重要。课程结合血液内科学、免疫学、血液检验技术等相关知识，以急性白血病为例，选择典型的急性白血病初诊病例作为示范。课前提出问题，让学生通过自行翻阅书籍、团队协作等方式共同解决问题。对于难点部分，如检验报告分析，教师会在课上运用图片、视频，详细介绍各项检查的意义。在直播课堂上每个小组代表汇报准备内容，学生开展讨论，教师对汇报内容进行总结、点评。这种网络直播课的优点是能够对教师授课全程进行录制保存，学生课后可以反复观看复习。此外，软件还可以记录学生的观看次数、人数及时长，便于教师掌握每名学生的学习情况，作为学生平时成绩的参考。

（二）病史采集和体格检查

病史采集和查体是临床处理病人的第一步，作用至关重要［4］。课前，学生提前预习查体视频；线上课堂中，教师重点讲解问病史和查体过程中的注意事项，将学生常见的错误问病史方式和查体手法展示给学生，以加深其印象。在直播教学课堂上，学生代表跟随教师进入病房，对已做好准备的病人进行病史采集和查体，此过程做好病房端和学生端同步，让每名学生都能参与到与病人的在线互动中。整个直播教学互动环节争取患方的积极配合，对于涉及的个人隐私内容，从伦理层面征求患方的同意。同时，提前告知学生要有尊重患方隐私的意识，直播内容仅供教学使用，不能随意录像以及在网上传播。这种医患联合网络直播教学节省了大部分学生往返医院途中的时间、精力，部分还原了科室环境，让学生对临床医疗工作了解更加系统化，也减少了学生和患者的直接接触，从而可以降低传染性疾病的传播风险。另外，血液病患者多有免疫系统损伤，化疗后会引起程度不一的骨髓抑制，各种感染概率明显升高，直播教学使患者在配合见习教学过程中也减少了发生感染的机会［5］。

（三）技能操作示教

实践技能操作是见习教学中的重要内容，其中骨髓穿刺及活检是血液科见习中需要掌握的，教师在课前将相关视频及讲解发给学生查看。在课堂中，教师以直播的方式，向学生讲解真实骨髓穿刺及活检操作的流程，包括操作前的医患沟通、骨髓穿刺的适应证和禁忌证、操作前的物品准备等。在实际操作过程中，教师在教学模具人上操作，现场演示操作全过程并讲解每一步操作的注意事项以及在临床中遇到不同情况的处理方法。在整个过程中，教师会穿插讲解骨髓穿刺部位的选择、操作中的无菌观念、操作中的动作要领，以加深学生对临床实践技能操作的认识。

（四）专科知识扩展

教师通过微信群向学生推送血液内科专科书籍、最新诊疗指南、专科网站等内容，另也通过发送链接、短视频等方式推送自己科室录制的视频，学生可根据自己的兴趣学习相关前沿知识。

（五）教学效果评估

在每次的直播见习课中，教师可以安排课堂练习，学生课上在线作答。课后教师通过微信和学生讨论学习效果，让学生主动提出理论内容不理解之处、实际操作过程不熟悉的地方、诊断还未掌握的部分。教师根据学生的反馈进行重新梳理，有针对性地一一进行讲解，形成“教学—反馈—再补充”的教学模式。课程结束后，通过问卷星平台向学生发放调查问卷，学生匿名填写，以了解学生对本学期直播见习教学的认可度和建议等。调查问卷内容包括以下两个方面：一是学生对本次见习效果的评价；二是学生对本次见习安排的反馈和建议。

（六）统计分析

计数资料采用频数和百分比表示，使用Excel软件对数据进行统计分析。

三、结果

本次调查共发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效问卷回收率100%。

（一）学生对本次见习效果的评价

90%的学生对本次血液内科医患联合网络直播见习的教学效果非常满意，28.3%的学生认为直播见习效果优于病房见习，80%的学生认为直播见习的效果能达到病房见习效果的75%及以上；在直播见习中，88.3%的学生积极参加整个课程安排；学生认为本次医患联合网络直播见习教学的内容有助于提高学习兴趣（占91.7%）、巩固理论知识（占86.7%）、加深对血液疾病的理解（占93.3%）、培养医患沟通能力（占58.3%）、培养临床诊疗思维（占80.0%）、提升科研能力（占53.3%）。

（二）学生对本次见习安排的反馈和建议

相较于传统病房见习，直播见习的优点主要有教学内容可以反复，教学不受时间和地点以及病房环境的限制等。76.7%的学生认为直播见习教学存在的问题主要是无法身临其境感受真实的病房环境，53.3%的学生认为直播见习整体学习氛围欠佳，13.3%的学生认为直播见习网络速度欠流畅，78.3%的学生认为直播见习与患者互动较差。对于以后见习方式的选择，65.0%的学生选择以病房见习为主，30.0%的学生选择病房见习及直播见习教学两者并重，5.0%的学生选择以直播见习教学为主。大部分学生的反馈意见对直播见习教学的内容给出了较高的评价，认为很好地激发了对见习的兴趣，在很大程度上弥补了理论授课的一些不足，但直播教学的形式、学习氛围和网络等问题限制了教学效果，未来应进一步完善和加强线上教学体系的建设。

四、讨论

（一）医患联合网络直播见习教学的不足

网络直播见习教学作为线上教学的一种形式，由于缺乏老师的现场监督，且学生在宿舍或家中的整体学习氛围欠佳、娱乐项目唾手可得，容易让自控力差的学生注意力不集中，无法保证学生有效地参与到学习中。在直播授课中可能会出现信号不稳定、网络不流畅、软件不兼容等现象，造成播出卡顿甚至死机，影响授课质量和学生上课体验感［6］。虽然通过网络直播实现了线上师生互动、患者与学生互动，从而有利于提高学生积极性，但由于无法直接接触患者，问诊查体及技能操作等考查动手能力的实践技能不能在床边“实战演练”，可能会导致整体学习效率下降。我们通过调查问卷的形式收集了学生的反馈意见，78.3%的学生认为直播见习教学与患者互动不充分，而且由于大部分学生不能当面直接接触患者，在医患沟通能力方面，线上“屏对屏”的效果难以达到“面对面”交流的沟通效果。

（二）提升医患联合网络直播见习教学效果的方法

考虑到网络直播见习教学的不足，充分发挥好直播见习教学在临床教学中的作用仍然面临挑战。努力提升直播见习教学的效果，可以让教学方法更加多元化，让我们在面对自然灾害或疫情发生的时候仍然可以有效地开展临床见习教学工作。

首先，要充分调动学生的积极性。面对隔着屏幕的学生，授课教师要丰富教学内容，多增加线上互动，具体可通过采用弹幕、准备教具等方式，让学生愿意表达和分享自己的观点，可以活跃课堂气氛，也能提高学生的主观能动性［7］。教师需要提前进行教学设计、准备教学案例素材、明确教学目标，以便于在课堂上积极地与学生进行互动。针对学生注意力不集中的问题，可以对课程进行实时录制，并记录学生学习时长，作为平时成绩的参考，起到监督学习的作用［8］。

其次，要积极处理网络卡顿问题。可以通过选择多个直播平台，错峰学习，扩大服务器等改善网络卡顿问题。一方面，建立稳定的后台网络系统并设置专门的网络维护人员以保证网络的正常运行［9］；另一方面，使用稳定的宽带网络，能快而稳地传输信号，尽可能避免画面延迟现象的发生，以保证直播互动环节能流畅地进行沟通。学生端也需要配备网络设备，带教教师需要提前做好突发情况的应急预案，如教学网络平台账户无法登录或访问、授课时突然断电或断网等情况发生时应该如何高效处理，以免影响教学工作的正常进行。

最后，要借助互联网时代的便利，充分利用各大网络平台的优秀资源。很多国内外知名高校的图书馆都免费共享了许多优质的教学资源，一些精品的慕课和教学PPT也可以网上观看并使用［10］。学生可以利用碎片化时间浏览学习优质的网页，对临床见习有很大帮助。课后，学生带着课上的理解和疑问，可重新复习网上的教学视频，这可以帮助学生更好地掌握血液疾病相关知识并有助于临床思维能力的锻炼。教师还可以通过血液内科微信公众号，推送科室老师们撰写的趣味性强的科普文章、科室开展的新技术宣传、科室成功救治的白血病及淋巴瘤患者的相关事迹报道等，从而提升学生们的学习兴趣。

学校开展的网络直播见习教学在培养学生临床思维能力、自主学习能力等方面具有较好的可行性，为当今临床线上见习教学提供了新的思路。随着5G时代的到来，网络直播线上见习教学可以更真实地展现所需的教学场景和操作技术，使得学生的参与感更强，以提高学习效率，保证临床见习的教学质量。

参考文献

［1］吴洪.虚拟病人联合PACS的翻转课堂教学方法在肺栓塞见习带教中的应用［J］.中华养生保健，2023，41（22）：98-101.