住院医师规范化培训中恶性黑色素瘤的教学研究

［摘 要］ 在住院医师规范化培训过程中，为提高规培医师恶性黑色素瘤的诊疗水平，利用PBL和CBL教学模式，结合临床观摩及临床实践，针对恶性黑色素瘤的诊疗开展教学活动。结果表明PBL联合CBL的引导式教学模式有效提高了规培医师的恶性黑色素瘤诊疗理论知识水平，锻炼了规培医生对恶性黑色素瘤诊疗的临床技能，PBL联合CBL的引导式教学结合经典的临床观摩及实践的教学方式，有利于进一步提高住院医师规范化培训的质量。

［关键词］ 住院医师规范化培训；PBL；CBL；恶性黑色素瘤；教学方法

［基金项目］ 2021年度南京医科大学专业学位研究生教学案例建设项目“脊髓损伤”（2021H044）；2021年度南京医科大学研究生教育研究专项“以OBE理念为基础的康复医学硕士研究生临床培训课程的构建和实施”（2021YJS-ZC015）

［作者简介］ 王 鸣（1983—），男，江苏南京人，外科学博士，南京医科大学第一临床医学院讲师，副主任医师，主要从事皮肤肿瘤研究；吴雏燕（1983—），女，江苏南京人，康复医学科博士，南京医科大学康复医学院副教授，副主任医师（通信作者），主要从事脏器病的康复研究。

［中图分类号］ G642.0 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2023）15-0125-04 ［收稿日期］ 2022-06-07

引言

我国经济发展速度快，但是经济发展不平衡，这种不平衡在多个领域都有体现，在医疗资源分布上的不平衡尤为严重［1］。各个区域、各个医疗机构间的诊疗能力差距较为明显，基层能力较薄弱，“看病难”这一社会矛盾日益突出［2］。完善并统一医学教育体系，减小医疗人员诊疗能力差异，平衡医疗资源并整体提高医疗质量成为医疗改革的关键［3］。住院医师规范化培训（以下简称规培）是提高整体医疗水平的重要手段，也是对从事医学职业的医学生的一项基本要求，其核心内容涵盖公共必修课专业课、临床医学相关专业教学内容及临床实践等［4］。然而，由于临床理论学习时间不足、实操机会少等诸多因素，医学生毕业时的综合能力不足，加之大部分医院整形科规模较小，部分医院存在病源、病种不足，导致这个问题在整形科住院医师规范化培训中尤为突出［5］。

近年来，教学模式教学方法的改革发展较快，其中基于问题的学习方法（PBL）和基于案例的学习方法（CBL）为其中的代表［6］。PBL是以问题为引导，以学生自主学习为中心的教育教学模式，以基于问题的小组学习为主［7］。CBL是理论和实践相互融合的交互式教学方法，教师将典型的临床病例引入课堂，然后引导学生运用相关理论和知识进行思考和讨论［8］。这类以互动为主的教育教学模式，有利于医学生自主学习，加强其合作学习的能力，有助于其形成完善系统的临床诊疗思维［9］。住院医师规范化培训的诊疗教学不仅能发挥医学生的主观能动性，还能帮助其培养发现问题、分析问题并解决问题的临床思维能力，有助于训练和提高临床动手能力，相较于教师将病例抛给医学生且没有系统专业的临床指导，能更好地完成教育教学任务。

恶性黑色素瘤是皮肤肿瘤中较为常见并且预后较差的皮肤肿瘤之一，其发病率及病死率均较高，在恶性黑色素瘤患者中，5年生存率不足40%，给其家庭、社会医疗体系都带来了较为沉重的负担［10］。由于该疾病发病较为隐蔽，发现时往往耽误了疾病的诊治，需要对患者进行科普教育，也需要对医生进行疾病教育，治疗时需要综合整形外科、皮肤科、超声诊断科、肿瘤科等多个临床科室的相关专业知识，具有较大的挑战性［11］。目前，患者及社会对恶性黑色素瘤的认知不足，甚至参加住院医师规范化培训的临床医生也普遍存在认知不足的现象，对恶性黑色素瘤的诊疗不熟悉，学习积极性和主动性欠佳，因此，为提高规范化培训的医学生对恶性黑色素瘤的临床诊疗能力，尽早发现和规范化治疗恶性黑色素瘤，我们尝试在整形烧伤科中将PBL和CBL教学方法联合起来，引入传统的住院医师规范化培训中整形烧伤科关于皮肤肿瘤的诊疗和操作，取得了较好的教学效果。

一、资料和方法

（一）一般资料

以2019年7月—2021年5月南京医科大学第一附属医院整形烧伤科参加住院医师规范化培训的50名外科规培学员为研究对象，其中男生33名，女生17名，年龄均在21～25岁，整形烧伤科轮转时长为4周。

（二）方法

规范化培训的学员在整形烧伤科轮转阶段，以PBL结合CBL的教学方法，配合传统实践教学，针对恶性黑色素瘤的诊疗开展相关教育教学活动。

1.“理论引导式”学习（时间为7天）。临床带教老师以恶性黑色素瘤的诊疗为教学引导目标，建立规范化培训学员微信群，并通过微信群发布相关学习任务。选择典型的足部恶性黑色素瘤病例，结合教学目标（恶性黑色素瘤的病因、诊断、鉴别诊断和治疗）预设问题：（1）恶性黑色素瘤的病因有哪些？（2）好发恶性黑色素瘤的部位有哪些？（3）恶性黑色素瘤有哪些诊断方法？（4）恶性黑色素瘤分级。（5）恶性黑色素瘤的治疗方法。规范化培训的学员3～4人为一组，自主组合和讨论，查阅教材，学习文献。学生制作PPT回答预设的问题并汇报学习的结果。临床带教老师引导学习小组，分配任务，进行学习点评和考核。

2.“临床观摩式”学习（时间为轮转第8～14天）。观摩内容：（1）学员通过多媒体观看学习恶性黑色素瘤诊疗的基本知识。（2）结合临床观摩的方式，学员进一步学习恶性黑色素瘤诊疗的相关知识，学习发病、发展、诊断、治疗、预后等各个阶段的知识。以小组为单位制作学习报告，罗列恶性黑色素瘤的学习重点，汇总学习过程中遇到的问题。

3.“临床实践式”学习（时间为轮转第15～25天）。在临床带教老师的指导下，学员进行恶性黑素色瘤的诊疗操作实践，包括询问病史、了解疾病进展过程、疾病发作的表现，以及就诊过程，针对恶性黑色素瘤的诊疗提出相应的进一步的检查方案、手术方案及概括性的术后治疗方案。学习结束后，学员对整个学习过程进行自我总结和自我评价，临床带教老师进行指导和点评。

4.总结评价（时间为轮转第26～30天）。规范化培训的学员和临床带教老师根据教学开展情况，共同讨论，对恶性黑色素瘤诊疗过程的教学内容进行梳理，完成对该疾病的学习。临床带教老师对教学效果进行评价和分析，根据各阶段的评价和总结性的评价，对学员进行评定，总结性评价占30%，各阶段评价占70%，评价等级分为优秀、良好、一般、差4级。

5.应用效果评价。对参加整形烧伤科规范化培训的学员进行问卷调查，评价教学成果，评价内容：（1）是否有助于加强对恶性黑色素瘤理论知识的掌握。（2）是否有助于提高对恶性黑色素瘤临床诊断的认知。（3）是否有助于提高对恶性黑色素瘤临床诊断方法的判读能力。（4）是否有助于提高对恶性黑色素瘤治疗方案的认知。（5）是否有助于提高对恶性黑色素瘤术后综合治疗方法的认知。（6）是否有助于提高对恶性黑色素瘤预后的判断能力。（7）是否有助于提高学习的积极性和主动性。（8）是否有助于提高查询和学习相关信息的准确性和效率。

（三）统计学处理

采用描述性统计，计数资料以率或构成比表示。

二、结果

（一）总体效果

本次研究开展课堂教学（包括“理论引导式”及“临床观摩式”）共计10次，学员反馈良好，无差评。

（二）各阶段的评价结果

规范化培训学员自我评价优秀率54%，良好率38%，一般率8%，差率为0。学员相互评价优秀率64%，良好率26%，一般率10%，差率为0。

（三）总结性评价结果

临床带教老师总结性评价的结果：优秀率为42%，良好率46%，一般率12%，差率为0。

（四）综合效果评价

50名参与整形烧伤科规范化培训的学员均认为该教育教学模式有助于提高其对恶性黑色素瘤诊疗过程的认识，包括对恶性黑色素瘤的临床诊断、诊断方法的判读、治疗方案的认知、术后综合治疗方法的认知、预后的判断以及学习的积极和主动性，并提高相关信息查询的准确性和效率。46名学员认为教学有助于提高其对恶性黑色素瘤的诊疗预后的判断，有4名学员认为没有提高其对恶性黑色素瘤的诊疗，因为他们认为预后是多学科多因素的，除整形烧伤科的手术外，还涉及肿瘤的治疗。

三、讨论

住院医师规范化培训是培养与管理我国医疗人员的重要制度。目前，住院医师规范化培训制度已经成为医学生毕业后教育的重要组成部分，以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容［12］。住院医师规范化培训制度使医学生在完成基本的学校教育后，获得了较为全面的实践锻炼，提升了临床技能，提高了医疗质量，在医学生的培养过程中发挥了承前启后的关键作用［13］。

整形外科是住院医师规范化培训中的一环，其病种繁多，包括黑色素瘤、瘢痕疙瘩、慢性创面等，其中，黑色素瘤是目前我国大型医院整形外科常见且难处理的疾病之一［14］。黑色素瘤常由痣恶变而来，发病隐匿，常发病于紫外线暴露较多的皮肤以及易受摩擦的部位［15］。目前，黑色素瘤的治疗仍然是一个挑战。初期的局限黑色素瘤预后较好，然而，由于初期症状的隐匿性，相当一部分患者被延迟诊断，发现时已存在转移，这时治疗常常很受限；晚期的转移黑色素瘤的预后极差，5年生存率不足10%。尽管近年来免疫治疗、靶向治疗的发展使晚期黑色素瘤的可行治疗方案得到了改善，但耐药性仍然很难克服，且黑色素瘤易转移，导致病变常难以控制。因此，加强医务人员对黑色素瘤的认识，促进黑色素瘤早发现、早诊断、早治疗，对于改善黑色素瘤患者预后具有重要意义。

在研究中，我们纳入了整形外科的住院医师规范化培训的成员，利用基于问题的学习（PBL）和基于案例的学习（CBL）的方法，加强他们对黑色素瘤的认识，这种教学模式能够激发学员的兴趣，通过案例学习、临床实践的方式，既注重医学多学科的整合，包括基础、临床、预防、康复、人文等，又注重医学与工科、理科等其他学科的整合，有效培养了学员的责任感，提高了学员治疗黑色素瘤患者的临床能力，加强学生对“全健康”和健康中国的理解，更好地思考对未知问题的处理。研究结果显示，大部分学员的评分较高，对这种教学模式持认可态度，无差评。大部分学员认为经过培训后，对黑色素瘤的理解更加深入，这证明了该教学模式的临床价值。然而，我们的研究也存在一定局限性。第一，我们缺少相应的对照组进行对比，以进一步揭示PBL和CBL模式的优势。第二，我们的研究纳入的样本量较少，可能存在样本误差，这一点我们会在未来加以完善。期待对大样本的研究证明CBL和PBL模式在住院医师规范化培训中的意义。

参考文献

［1］郑宗寒.我国经济发展的速度问题［J］.学术月刊，1993（3）：26-32.

［2］建立完善公立医院运行新机制 以改革成效增强人民群众获得感［N］.人民政协报，2018-09-18（3）.

［3］范柳笛，张岩.精准医学教育体系下高职高专临床医学专业学生人文关怀素养提升的初步探索［J］.中国中医药现代远程教育，2022，20（9）：187-189.

［4］程崇杰，夏海坚，陈鸿.PBL教学法联合循证医学在神经外科住院医师规范化培训中的效果分析［J］.中国继续医学教育，2022，14（10）：23-27.

［5］祝玮烨，吕桐巍，方硕.3D仿真创面模型联合PBL教学在整形外科住院医师规范化培训教学中的应用［J］.中华医学教育探索杂志，2022，21（2）：211-214.

［6］何孔文，王淼东，邓鑫.网络环境下PBL教学模式在中西医结合内科学临床教学中的应用［J］.中国中医药现代远程教育，2022，20（10）：43-45.

［7］高军，黄海，朱爱青.PBL联合CBL教学模式在医学教学中的应用［J］.中国继续医学教育，2022，14（10）：63-66.