教医生“好好说话”

1995年大学毕业之后，我开始做麻醉科医生。2004年，我从临床转向医学教育，更多做一些和医学教育相关的工作。2019年，我在上海交通大学医学院，和几位老师一起，开设了一门医学沟通艺术课，主要面向医学生、临床医生。我希望大家能通过学习这门课重视医患之间的沟通问题。

最早接触医患矛盾的时候，我还很年轻。那时我刚开始独立值班，独立负责麻醉工作。我记得很清楚，那天我从早上8点开始工作，一直没有休息。到了上半夜，接到一台急诊的阑尾手术，做完之后还要做这个病人的胆囊手术。这意味着我要一直工作到第二天早上8点才能换班。

做完阑尾手术后，我们突然接到电话，主治医生说病人的胆囊暂时保守治疗，不开刀了。听到这个消息的时候，我真的太开心了，因为这意味着我可以去睡觉了。我当场就欢呼了一下，甚至跳了起来。

手术结束以后没多久，我就接到了病人的投诉。因为当时我给病人采取的不是全身麻醉，所以病人的意识是清醒的。他投诉说，他当时正在经历“关公疗毒”般的痛苦，却听到旁边一个医生在欢呼。我当时觉得非常委屈，首先，当时他打了麻醉，按理说是不疼的；其次，我技术这么好，顺利完成了工作，他为什么还要投诉我呢？

过了很久，我才意识到自己的问题：我当时只想着局部的手术，并没有把对方当成一个完整的人来看待。其实在医生和患者之间，这样的问题和误解并不少见，其中多数是因为沟通出现了问题。

我虽然是医生，但我也当过病人，所以我能够理解。之前有一次，因肩部的肌肉疼痛，我去看医生。当时那个年轻医生并没有给我做检查，只是看了我几眼，问了几个问题，就飞速开了医嘱单。

后来我拿到单子，看到上面写着右侧肩颈痛，但其实我痛的是左侧；他还写了我是抽搐痛，但其实我是肌肉僵住了。我是医生，我清楚这两种表述不是一回事，所以我当时就有些不悦。

后来我经常在课上讲这个例子。患者是来看病的，出现这样的偏差，就会让他们觉得不舒服、不高兴，这是人之常情。

除此以外，有时候医生没有向患者解释清楚，也会引起矛盾。有一个孩子便秘，家人带他去看医生，去第一家医院，医生说孩子要做手术。去另一家医院，医生却只开了开塞露，结果毛病就好了。患者就觉得，花点小钱就能解决的问题，你却让我开刀，这不是在骗我吗？对患者来说，这就是很大的问题。

事实上，那个孩子确实是生病了，他得的是巨结肠。开塞露只是暂时解决了眼前的问题，却没有解决深层的问题，没有治好这个病。

这叫什么？其实叫“乔哈里窗”。我们把它画成四个象限，其中一个象限里，是患者知道，医生也知道的问题，这就叫共识。对这个象限里的问题，我们不会出现理解上的偏差，这时候沟通就是很容易的。

还有一个象限里就是医生知道，患者不知道的信息和知识。这也是由医生的专业决定的，在很多专业领域都会出现这种问题。医学领域是很多患者的盲区，如果医生不做解释，不说清楚，患者就很容易误解。

就比如那个巨结肠的案例，如果医生及时向患者家属解释清楚，就会扩大共识区，认识就容易变得一致，矛盾不就没有了吗？

对医生来说，医学领域的知识和信息是基本信息，是他们做出诊断所依据的“常识”，所以他们常常会忽略一些应该解释的问题，这时候就会和患者形成一个信息差。其实一旦把原理解释清楚，患者理解了，就会更容易信任医生。

另外，医生每天要看很多患者，和患者接触的时间不会太长，常常没有时间把每个问题都摊开来讲清楚。

医生工作时间长了，有时候就难免会有一种“我很厉害，我掌握着专业知识”的潜意识。

在这种情况下，医生就比较容易做出傲慢的举动，这是很大的问题。患者可能觉得医生在骗他，不信任医生，所以会先防御，在看病前就在网上查一查自己的症状是怎么回事。但是患者未必能够掌握真实的信息，如果只了解一些片面的信息，就很容易钻牛角尖，和医生沟通起来反而更困难。

医生有时候也会去网上查信息，但医生有相关的学习经验，而且有很多的临床经验，能够分辨哪些资料或者资讯是有用的。而且，患者接收信息的程度符合一定的心理学逻辑：如果医生说的信息对他有利，他就会比较容易接受；如果不利，他就可能下意识地抗拒。比如，有时候医生提出让患者住院，做手术，患者就需要考虑经济问题，要请假，要安排谁来带孩子，等等。所以他会下意识地拒绝做这件麻烦的事，也就会“屏蔽”医生的很多话。

医生看诊太多，重复解释同样的话，有时候也会焦虑，患者生病了也焦虑，医生和患者在沟通的时候，情绪往往都不在最佳状态。所以从整体来说，如果沟通出现问题，那是双方的问题，双方要互相理解，一起做出调整。

我在设计课程的时候，一直在开展模拟教学，让学生分别扮演医生和患者，设置一些不同的场景，让他们在这些场景下进行思考。只有医学生扮演了患者，他们才能更有同理心，才能站在病人的角度考虑问题。

比如，我们设计了“缝皮”的场景。医学生在医学院学习的时候，经常对着一块假皮练习，只需要把动作做到位，把结打好就行，不需要说话。

但现在我要求学生把这块皮绑在人身上，由这个人来扮演患者，扮演一个手臂受伤的10岁孩子，或者扮演头部受伤的人。每个人在不同的场景下，会有不同的疑问和情绪，比如孩子会因为害怕而哭闹，比如手臂上有一个很深的伤口，患者会担心留疤，担心以后影响到手部的功能。这些可能都是患者面临的问题。

这时，考验的就是医生的沟通能力了，他不光要完成手上的标准动作，还要去思考如何回应这些问题。我希望我们的年轻医生能通过这样的过程，提早适应真实的医疗环境。我也希望他们能意识到，这块皮不是一块假皮，而是长在一个人身上的，看病不是光看局部就可以，而是要看到整体的人。这个人是有思想、有感情的。

除了语言方面的沟通，我们还有很多其他的沟通方式。比如表情，医生在看病的时候，应该适当做表情管理。当然，不是假笑。要注意看着对方的眼睛，用一些开放的姿势，比如身体微微前倾的倾听姿势，而不是身体靠后、双手环胸的封闭姿势。

有时候在沟通前，医生也可以尝试了解一下患者的社会背景、经济情况。虽然这在医生的职责范围之外，但可以在一定程度上让医生对患者有同理心，站在患者的角度去思考一些问题，虽然花时间，但这是有利于我们采取一些医疗措施的。

古希腊“医学之父”希波克拉底说，医生有3件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。可见沟通在医学上的重要性。我觉得语言和手术刀一样重要。

（皮娟娟摘自微信公众号“一条”，本刊节选，绘嘟嘟图）