基于“经水出诸肾”理论探究药物流产后月经失调与肾的联系

摘要：月经失调是药物流产后常见的远期并发症，可表现为经量异常、周期紊乱、经期延长或缩短、痛经等。“经水出诸肾”理论对药物流产后月经失调的治疗具有重要意义。本文主要通过探析药物流产后月经失调与肾的联系，明确基本病机以肾虚血瘀为主，基本治疗原则以补肾填精为本，活血化瘀为标，分期论治。

关键词：经水出诸肾；药物流产；月经失调；肾；肾虚血瘀

人工流产指通过药物或手术的方式，终止意外妊娠或因疾病不宜继续妊娠等情况，其中药物流产具有便利、经济、非侵入式无机械性损伤、患者接受度较高的优点。世界卫生组织推荐米非司酮和米索前列醇联合用于药物流产的有效率可达95%～98%[1]。尽管药物流产具有显著优势，但对女性生殖内分泌健康还是存在一定的影响，患者可出现持续出血、子宫内膜损伤、宫腔感染、月经紊乱等不良后果[2]。月经失调是药物流产后常见远期并发症，可表现为经量异常、周期紊乱、经期延长或缩短、痛经等。临床常采用激素治疗，促进子宫内膜修复再生，恢复月经周期，但服用时可能会产生头痛头晕、乳房胀痛、恶心呕吐、体重上升、情绪波动等不良反应，停药后易复发，患者接受度较低。中医药治疗具有独特的优势，不仅可改善临床症状，还能减少副反应。本文以“经水出诸肾”理论为基础，分析药物流产后月经失调与肾的联系，为药物流产后月经失调的治疗提供了浅见。

1 “经水出诸肾”理论概况

“经水”指女子伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落与出血，也被称为“月经”“月水”“月事”“月信”。清代著名医家傅山在《傅青主女科·年未老经水断》中提出：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精血，而有至阳之气……原以水出自于肾，乃癸干所化，故以名之。”他认为经水不是单纯的血液，而是出自肾中，由癸干所化的天一之水[3]。中医理论中的“肾”，并非单指解剖学中肾脏这一器官，而是一个综合性的功能概念。《黄帝内经·素问·六节藏象论》云“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，具有生成、贮藏和施泻精气的作用，为胞宫行经提供物质基础。肾精化髓，上聚于脑，脑得髓养，主宰人体的一切生理活动。肾精化肾气，肾气推动、固摄经水的运行。肾气分阴阳，肾阴化肾精，滋养濡润脏腑，化生血液，促进卵子的生长、发育和成熟；肾阳蒸腾肾气，温煦脏腑，推动人体的生长、发育、生殖，为卵子排出提供动力。所以说肾精充盈是肾阴肾阳相互转化的前提，是月经按时来潮的必要条件。

“经水出诸肾”是傅山的经典理论之一，出自《傅青主女科·经水先后无定期》，强调经本于肾，肾精充足，肾气旺盛，经水才能行止有常。月经病的发生多与肾有关，若肾气不足则冲任不固，可见月经周期紊乱、经量异常、痛经等；若肾阴亏虚则血海不能按时满溢，或虚热内扰冲任，迫血妄行，可见月经先期、崩漏、月经量少等；若肾阳不足则气血运行迟缓，无法温煦胞宫，可见月经后期、闭经、痛经等。傅山治疗月经病时将“重肾调肾”的思想贯穿始终，不过重肾并不是独治肾，而是以补肾为基础，结合具体病情佐以疏肝、补脾、益气、活血、化瘀等法，使经水自调[4]。

2 中医对药物流产后月经失调的认识

2.1 药物流产后月经失调与肾的联系

明代薛立斋在《女科撮要》中云“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱，小产有如生采，破其皮壳，伤其根蒂，岂不重于大产”，形象说明小产对人体的伤害性。女性的正产出于熟落之自然，而小产就好比生摘强取未熟的粟米，损伤了子宫内膜。中医学中没有子宫内膜的专属概念，根据解剖位置可将其归为“胞宫”。胞宫是人体生命活动的重要组成部分，具有蓄经、行经、育胎、分娩的功能，与胞络紧密相连[5]。《素问奇病论》云“胞络者，系于肾”，肾与胞宫在经络上紧密联系，胞络通畅时，充盈的肾之精血通过胞络输注滋养胞宫，胞宫受损时也会耗损肾之精血来修复。

《黄帝内经·素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”肾-天癸-冲任-胞宫轴是形成月经的主要环节，肾在月经中起主导作用。肾为天癸之源，冲任之本，肾精肾气充盛才可化生为天癸。在天癸的调节下，冲任受到脏腑气血的资助而通盛，汇集周身之血下注胞宫，使月事以时下。而药物流产耗伤肾中精血，肾虚则肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡，导致经水的化生和运行失调。

2.2 药物流产后月经失调的中医病机

药物流产后肾精亏虚，元气不足，气血乏源，推动无力，离经之血流于脉外，瘀阻胞宫，瘀血不去，新血不生，肾脏失于濡养。《医林改错》曰“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。肾气虚则血行不畅而瘀；肾阴虚则热灼阴液而瘀；肾阳虚则温煦不足而瘀。瘀血阻滞气血运行，肾精缺乏滋养，化气乏源，又造成了肾虚的加重，陷入因虚致瘀、由瘀致虚的恶性循环[6]。所以说肾虚为本，血瘀为标是药物流产后月经失调的主要病机，治疗时应以补肾为基础，佐以化瘀。

3 现代医学对药物流产后月经

失调的认识

3.1 药物流产后月经失调的致病因素

药物流产后激素水平急剧下降，机体不能适应激素的骤然改变，造成了下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴失衡，激素分泌失常，抑制卵泡生长、发育、排出，从而影响子宫内膜生长和脱落[7]。

在药物流产过程中，子宫蜕膜变性坏死、胚囊剥脱排出过程等均可损伤子宫内膜。部分患者如有多次流产史，对米索前列醇反应比较敏感，或存在子宫异常，如子宫肌瘤、子宫畸形等，使子宫收缩过程中胎盘、绒毛组织附着部位与子宫壁间产生较大的牵拉力，引起绒毛组织过度剥脱，导致子宫内膜过度受损[8]。米非司酮可降低子宫敏感性，使缩宫素效果下降，蜕膜难以快速排出，滞留宫腔，延缓子宫内膜创面恢复[5]。同时，米非司酮会对雌激素产生一定的拮抗效果，抑制子宫内膜增生、分泌[9]。此外，药物流产后出血时间长有感染风险，可能引发子宫内膜炎，造成纤维组织增生和粘连，使子宫内膜血管阻力升高，血流灌注不足，阻碍子宫内膜修复[10]。

3.2 从现代医学角度解释“经水出诸肾”

现代医学认为，HPO轴是女性生殖内分泌的主要调节系统，其中下丘脑作为高级中枢在调节月经时起到关键作用，这在功能上与“经水出诸肾”中肾对月经的主导作用类似，调节肾的阴阳平衡可以维持HPO轴稳定。徐瑜等[11]发现，补肾类中药能调控多种血管生成因子，促进子宫组织血管生成与重建，加快血流速度，减少血行障碍，改善子宫内膜形态和微环境。张璇等[12]提出补肾类中药具有类雌激素样作用，不仅能提高子宫雌孕激素受体含量和对雌孕激素的敏感性，促进子宫内膜上皮、间质细胞增殖，还能通过调节HPO轴提高卵巢对神经内分泌激素的灵敏性，改善内分泌水平。唐星冉等[13]发现，补肾助孕方可增加卵泡数目，使颗粒细胞层更加致密，减少闭锁卵泡及囊状卵泡，促进黄体发育，改善黄体功能，调节内分泌激素，降低卵巢凋亡水平。由此可见，补肾中药对HPO轴有多环节、多途径、多层次的反馈调节作用，可促进垂体分泌更多促性腺激素，调控卵巢、子宫内膜相关因子及受体水平，提高卵巢反应灵敏性，改善卵巢功能，促进子宫复旧，使月经规律来潮，这体现“经水出诸肾”理论与现代医学思想在调节月经方面的内在相通性[14]。

4 药物流产月经失调治疗思路

4.1 标本兼治

药物流产损伤肾的功能，若只化瘀而不补肾，则月经失调的根本问题难以解决[15]。补肾填精可为月经的产生提供物质基础，也能促进气血运行，使瘀血易于消散。但又不能只补肾而忽略化瘀，瘀血既是病理产物，也是致病因素，瘀血不去，新血不生，此时运用补药会使瘀血更加胶着难化，补药的作用也因运行受阻难以达到效果。这需要佐以活血化瘀的药物疏通经脉，消瘀散结，使瘀血能顺畅排出。现代研究表明，补肾活血方可改善卵巢微循环，降低颗粒细胞凋亡率，为卵泡发育、成熟创造有利条件，抑制卵泡闭锁，促进排卵及黄体发育，增加子宫内膜血流灌注，增加雌孕激素受体，使子宫内膜得以完整脱落，为新内膜发育奠定基础[16]。

4.2 分期论治

《本草纲目》曰：“妇人，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮……有常轨也。”月经呈周期性、节律性变化，本质是肾中精气阴阳的动态变化，包括行经期、经后期、经间期、经前期。行经期处于重阳转阴之际，血海盈满外泄，宜顺应血室正开之势，活血调经，使瘀血排出。经后期属阴长阳消之时，血海空虚， 肾精亏乏， 宜滋肾养血，促进阴精聚集，使经血化生有源，冲任胞宫得养，促进卵泡发育及子宫内膜增生。经间期为重阴转阳节点，气血充盛，在肾气的推动下，阴精化生阳气，出现氤氲之侯，宜补肾活血， 使卵子顺利排出。经前期是阳长阴消的阶段，血海满溢， 阴阳俱盛，宜温肾暖宫，调节阴阳平衡，维持黄体功能，促使子宫内膜分泌转化。因此，中医药治疗药物流产后月经失调需根据不同时期的特点用药，充肾气、调冲任、缮胞宫、和气血、平阴阳，以期肾-天癸-冲任-胞宫轴动态平衡，经水如常。

综上所述，药物流产影响肾在月经中的主导作用，中医治疗药物流产后月经失调具有一定的优势，临床需不断优化治疗方案，保护女性生殖健康。

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