从脾胃分治思想源流探讨叶天士胃阴学说及临床应用

摘要：脾胃之别自古有之，故治法不可一概而论，当审证求因、辨证论治。中医思想源流于《黄帝内经》，其论述脾胃相辅相成，分析生理、病理差异，提出“阳道实，阴道虚”的观点，奠定理论基础。东汉张仲景创六经辨证，从阳明病篇、太阴病篇阐述脾胃间症状、病机差异，使理论与实践初具雏形。金元时期李东垣所著《脾胃论》虽偏重论脾而略于论胃，但脾胃体系逐步完善，此后刘河间、朱丹溪逐步提出养阴观点，使养胃阴理论初步形成，清代叶天士遵《内经》理论，兼采仲景、东垣之长，吸纳河间之法，重视濡养胃津，固护阴液，拓宽脾胃病治法，至此胃阴理论趋于完善。然当世之人常以治脾之药笼统治胃，误治甚矣，鉴于此，本文强调胃阴治疗重要性，为脾胃分论而治提供新思路。

关键词：胃阴；叶天士；思想源流；辨证论治；脾胃

中医学自先秦之始十分重视脾胃系统。脾胃为后天之本，运化水谷化生气血，濡养全身四肢百骸。金元之前，历代尚无专著细论脾胃之用，系统阐述脾胃之治。时至金元时期，东垣创《脾胃论》，使中医治疗脾胃之病有相对完善的理论依据及临床实践，进而产生“内伤必法乎东垣”“脾胃法东垣”之说。《脾胃论》影响重大且深远，其中阴火论为其核心，认为脾胃虚弱，水谷精微不得输布，中焦郁而化热，他脏不得濡养。益气、升阳、散火被视为治疗脾胃病的重要手段，然甘温补益之品多辛温燥热，与胃喜润勿燥的特点背道而驰。后世医家只知重脾而略胃，实则误矣。浅析脾胃分治之源，讨论叶天士胃阴理论的形成、发展及运用，并提出治疗脾胃之病当重视胃阴。

1脾胃分治历史源流

1.1 源于内经，奠定基础

脾胃为后天之本，受纳水谷，化生气血，滋养全身。脾胃之论历史悠久，最早可追溯至先秦时期，《黄帝内经》从脾、胃生理功能、病理状态、解剖结构等方面阐释两者异同。脾胃关系最为紧密，两者相互协同以养全身五脏六腑，肢体关节[1]。《素问·灵兰秘典》中提及“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，指出脾胃生理作用；《素问·五脏别论》中提及“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入于口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也”，点明脾胃间关系。《素问·经脉别论》中提及“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，详细阐述胃主受纳水谷，脾协助胃运化、输布水谷之精于全身，说明两者关系紧密，相辅相成。《素问·太阴阳明论》中提及“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”“脾为胃行其津液”，充分反映脾胃之间的协同作用。由此可知，先秦时期中医学对脾胃差异已形成理论基础。

1.2 仲景辨证，六经分治

张仲景首创六经辨证，阳明、太阴分篇而论，其中胃病归属阳明，脾病归属太阴，为后代医家提供宝贵的诊疗思路和经验。《伤寒论》阳明病提纲证“阳明之为病，胃家实是也”；太阴病提纲证“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。两者病变不尽相同，是对内经“阳道实，阴道虚”的继承与发展[2]。不同病证治疗差异明显，阳明虚寒证临床表现为不能食、食谷欲哕、大便初硬后溏等。太阴寒症则见自利不渴、自利益甚，仲景言“当温之，宜服四逆辈”，以温中散寒，健脾燥湿，后世温运健脾亦源于此。对于阳明腑实热证则当以急下存阴，根据病情轻重不同选择不同方剂，如峻下大承气汤、轻下小承气汤、缓下调胃承气汤。仲景十分重视津液存亡，若阴津不足则用玄参、生地以滋阴。《伤寒论》条文71载“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，说明固护胃阴之重要性；若热盛伤津，则予白虎加人参汤，方中石膏清热、知母凉润，以固护阴液，可见东汉时期已有重视胃阴的思想。

1.3 东垣学说，脾升胃降

李东垣历观《内经》诸篇，认为元气与脾胃关系紧密[3]。《脾胃论·脾胃虚实传遍论》中有云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤……而诸病之所由生也”，强调了先天元气影响脾胃之气，后天脾胃之气滋养先天元气，脾气受损，则百病始生[4]。其论重视脾胃的同时，也强调脾胃关系密不可分，如“胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”。脾、胃两者相辅相成、相互影响，协同发挥作用，这与内经观点相契合。

纵观东垣之方，其重视阴火，以补脾为主。即脾胃虚弱，水谷精微不得输布，中焦郁而化热，他脏不得精微濡养，益气、升阳、散火被视为治疗脾胃病要法，如补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤等，其用药多以辛甘温之药升阳。李东垣认为脾胃是人体气机的枢纽，提出“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也”。治胃之方如宣郁火之升阳散火汤、清胃火之清胃散、清阳汤等。胃气升发有赖于脾的作用，即脾居中央，禀气于胃以灌四旁，脾胃运化所剩之物，有赖于胃腑下降，方能不滞受纳，如调中益气汤中柴胡助脾气上升，木香、陈皮助胃气下降[5]。东垣治脾胃之法、所著之方、灵活用药，诚前人所未备，故脾胃学说对后世影响深远。脾胃之病不尽相同然后世医者若缺乏深究，将脾胃合论、合治，以治脾之药笼统治胃，则易致误。但东垣之论亦有局限，胃阴之理法方药尚无详细论述。

1.4 河间丹溪，润泽滋阴

刘完素，世称刘河间，作为寒凉派创始人及温病学奠基人，对后世朱丹溪、叶天士等人影响深远。其重视“胃中润泽”的生理特点，实为胃阴理论之雏形。《素问玄机原病式》曰：“故五脏六腑、四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已”[6]，强调脾胃为机体之本，同时指出土中润泽，水土相合，是万物得以生长的前提。因此，脾胃也要保持润泽，才能发挥其后天之本的作用[7]。根据脾胃的生理特点不同，刘氏指出：燥脾润胃即为补，顺应内经脏气法时论观点，后世《内经素问吴注》将其概括为“顺其性为补，反其性为泻”[8]。刘完素推崇“火热论”，然而其治疗不只用寒凉药物，还顺应脾胃特点滋阴降火，提出“养阴退阳”的思想，治疗湿热痢疾所创芍药汤，苦寒、温补并施；人参白术汤治疗中消，益气养阴退热，用甘温润药养阴以敛虚阳，平衡阴阳以制阴火。此与李东垣脾胃虚弱，内郁阴火截然不同，相互补充完善脾胃理论，为后世胃阴理论奠定基础。

朱丹溪继承河间学说，创新性地提出“阳常有余，阴常不足”的观点[9]，并由于创立滋阴派，尤重脾土之阴。《局方发挥》指出：“脾土之阴伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否”。其所认知脾阴理论不仅是脾阴虚，还包括胃阴虚，脾胃气机升降有度才能运化疏布水谷精微[10]。丹溪之论既是对刘完素“胃中润泽”的深化，亦为临床治疗思想继承刘完素滋阴降火之法，强调养胃滋阴，使得胃阴理论得到进一步发展。

2叶天士胃阴学说

叶天士为清代著名医家，其本人著述甚少，当下流传著述多为学生、后人、托名所撰，故脾胃相关理论及临床实践散见于各处，如《温热论》《临证指南医案》《叶氏医案存真》等[11]。

2.1 胃阴亏虚

叶氏认为致使胃阴亏损原因有燥热、久病不复、药伤胃津等。胃阴亏虚则生虚火，虚火无以消纳五谷，常表现为不饥少纳，此乃“邪火不杀谷”是也。叶氏反对运用四君子汤、异功散等治脾药，认为清热之药易伤阴，养阴之药易碍胃，主张根据“阳土喜柔”的特点，用甘凉濡润的药物以养胃阴。胃阴得养，津液来复，胃即通降，以达“胃宜降则和”。故常用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、蔗汁、天花粉、生甘草等药以养胃阴，起到“甘守津还”之效。后世医家吴鞠通根据叶天士这一用药特点，总结出沙参麦冬汤、益胃汤等，为养胃阴之法提供参考。

2.2 肝胃阴虚

肝胃阴虚的病因有饮食不慎、情志不畅、素体阴亏等，证见胁痛、干呕、心烦急躁等。其中情志不遂者，肝气郁结，或有犯胃，或病不及胃，其治法稍有差异，当稍加辨别。肝阴亏虚，胃阴尚可，叶氏法仲景之意，提出“务在先安未受邪之地”，肝气郁于内，横逆犯胃，当先安胃土而后制肝木，不可过用燥热之药，以伤胃阴[12]。若木火无制，致使胃中阴津枯竭，当以粳米养胃阴、木瓜味酸以救胃汁，麦冬、石斛之属亦可加入。肝者将军之官，内寄相火，赖肾水制之，情志不遂则邪火内郁，其性甚烈，横犯中土则不饥不食，风火上冲则眩晕、呕逆、癫狂，此症当以疏肝泻火，补胃土之阴，杜木火乘侮，病可消矣。

2.3 肺胃阴虚

肺胃阴虚者，大多为外感热邪入里，日久损及肺阴，或胃中燥火，炼灼肺金，故导致肺胃阴皆虚，出现饥不欲食、咽干舌燥、咳痰不爽、大便难排等症状。肺属金，为娇脏，主气司呼吸，在五行关系中与脾土属“母子相生”关系。“法当补养胃阴，虚则补母之治也”。肺为水之上源，赖于脾胃输布，若胃阴不足则无津可布，故肺胃阴亏。叶氏治法遵循“甘凉养胃，上以供肺”，投以甘寒凉润之品，治以清养津液、肺胃和降，以达“胃土日旺，柔金自宁”。用药多以桑叶、麦冬、石斛、杏仁、芦根、沙参、白扁豆等滋养肺胃之阴。

3临床应用

叶氏临证重视滋养胃阴，除了在脾胃病证治中运用养胃阴之法，还见于虚劳、咳嗽、呕吐、失音、血证、不食等各病案中[13]。《临证指南医案·咳嗽》记载叶氏治张案：“入夏嗽缓，神倦食减，渴饮……筋骨不束，两足酸痛。”其温邪损耗津液，胃阴已伤，肺胃之阴互相影响，运用麦门冬汤滋养肺胃二阴。外感温邪、燥邪、药食所伤、素体阴亏等均损其胃阴，胃中阴液不足，土不生金，肺胃皆虚，虚则补其母，多清养胃阴，津液上供，土旺则生金。《临证指南医案·吐血》治徐案云：“阴脏失守，阳乃腾越，咳甚血来，皆属动象。静药颇合，屡施不应。乃上下交征，阳明络空，随阳气升降自由。先以柔剂填其胃阴，所谓执中近之。”本案中，叶氏认为应当先投以甘凉濡润之药，选用麦门冬汤填补胃阴。此外，叶氏还提出“温邪上受，首先犯肺”，上焦肺气受犯，肺气难以宣肃，温邪伏于周身，劫耗其阴，久则骨酸背楚、脘闷不饥，不欲纳食，燔灼肺络，又因肺喜润恶燥，此时上焦不仅消耗津液，还难以疏布阴液，故治宜以轻清宣透为先，并重视“保胃气，存津液”之法。

参考文献

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