从“筋骨并重”理解胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤的诊治进展

摘要：胫骨平台后外侧骨折绝大多数伴有前交叉韧带的损伤，鉴于胫骨平台后外侧骨折的特殊性，急诊容易漏诊，往往需要借助CT和核磁才能完整评估骨折和韧带的损伤情况。随着临床对膝关节软组织损伤认识的提高，对骨折进行固定的同时还要处理韧带问题，从而提高膝关节稳定性和降低创伤后骨关节炎发生率，这与中医中“筋骨并重”理念，即在骨折复位的基础上注重对“筋”的整复相契合。然而，对于目前胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤的研究问题，主要集中在韧带一期修复和二期修复之争以及后外侧骨折治疗方式选择方面。从中医“筋骨并重”理论角度认识骨折和软组织损伤可为复杂膝关节损伤提供新的治疗思路。

关键词：筋骨并重；膝关节多发性损伤；胫骨平台后外侧骨折；前交叉韧带损伤；分阶段修复

胫骨平台后外侧骨折往往伴有前交叉韧带损伤，发生率为50%～80%。临床上治疗一般先固定骨折后期，根据患者的要求行前交叉韧带的重建[1]。尽管现在手术技术的发展，允许骨折和韧带一期修复，但是目前胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤的治疗主要争议在于前交叉韧带的一期修复还是二期重建[2]。从中医“筋骨并重“理论角度理解目前研究进展，以期为膝关节多发性损伤的诊疗提供中医智慧。

1 骨与韧带关系及损伤机制

1.1 骨为干

“骨为干”具体表现为骨的正常生理解剖结构为软组织提供着附点，骨折导致骨生理解剖的破坏，势必影响韧带的稳定性和功能性。有研究指出胫骨平台倾斜角的增大与胫骨前向移动距离呈正相关，当胫骨相对于股骨的前移距离增加时，前交叉韧带所承受应力会随之增大，从而加大前交叉韧带损伤概率，可见生理性的骨性倾斜角与前交叉韧带共同维护膝关节前向稳定[3]。

叶曙明[4]对500多例膝关节损伤患者行核磁检查，并对前交叉韧带损伤及骨损伤进行评估，发现前交叉韧带损伤程度与胫骨平台后侧骨损伤程度呈正相关，随着ACL损伤程度增加，胫骨平台后侧骨损伤越重，且以胫骨平台后外侧骨损伤为主，指出原发性前交叉韧带撕裂后胫骨平台后外侧嵌塞骨折与前交叉韧带重建后术前枢轴移位增加和术后预后较差相关。潘铄[5]依据后外侧骨折形态将其分为3个类型并用于指导手术，两者分型的主要区别在于潘铄按照外侧半月板后角小于50%被平台支撑或骨折移位＞2 mm将3个分型再次进行亚型区分。魏来等[6]指出对后外侧胫骨平台骨丢失增加的患者在重建12个月后表现出较低的活动评分。

上述研究表明，胫骨平台后外侧骨折不仅容易合并前交叉韧带损伤，同时也对前交叉韧带重建后膝关节稳定性产生影响。因此，不论选择一期重建前交叉韧带还是二期重建，一定要恢复骨折的解剖结构，减轻对前交叉韧带的压力。这正好体现了“筋骨并重”中“骨为干”的理念，也可以理解为“骨正筋正”。

1.2 “筋”为刚

“筋为刚”与“筋束骨”，即“筋力刚劲，故能约束骨骼，动作强健”。前交叉韧带是一种胶原结构，起源于股骨外侧髁的内侧壁，主要通过抵抗胫骨过度伸展、平移和旋转运动而起到维持膝关节静态稳定的作用。前交叉韧带损伤按照损伤机制可分为非接触性和接触性。前交叉韧带损伤多发生于运动创伤中，超过70%是一些非接触性损伤。非接触性前交叉韧带损伤机制本质上不是单一平面的应力过大，还涉及胫股关节三个解剖平面的应力过载，胫骨前部的剪切力、膝关节外翻和胫骨内旋在内的多平面联合载荷是非接触性前交叉韧带损伤的主要原因[7]。

胫骨相对于股骨的前移位是非接触性和接触性前交叉韧带损伤的主要机制，膝关节外翻运动则发生于胫骨前移位之后。对于高能量所致的接触性前交叉韧带损伤往往伴有骨折和多韧带损伤，损伤机制较非接触性前交叉韧带损伤复杂。新三柱分型学说认为，屈曲暴力研着胫骨平台矢状面传到是胫骨平台后外侧骨折伴前交叉韧带损伤的主要原因。新三柱分型的提出在注重软组织损伤的基础上为胫骨平台骨折提供了新的诊疗思路，这与中医骨伤学中“筋骨并重”“动静结合”理念不谋而合。随着对“筋骨并重”理论的探讨，有学者认为膝骨性关节炎治疗应当“筋骨同治”，甚至提出“尤重在筋”的理念[8]。

韧带的损伤在生物力学上势必会影响膝关节的稳定，从而加大了创伤性骨性关节炎的发生概率。何浩等[9]对118例在前交叉韧带损伤亚急性期的患者行双膝关节核磁检查发现，与对侧膝盖相比，受伤膝盖的内侧和外侧间室的多个软骨区域的T2弛豫时间均增加，同时软骨明显变薄，主要集中在滑车内侧和胫骨后侧。Kim则对十字交叉韧带重建3年后的软骨T2弛豫时间的定量分析发现尽管 ACL 重建获得了临床满意的结果，但所有患者在前交叉韧带重建后3年后，至少有1个区域的髌骨关节软骨T2值增加，尤其是滑车内侧软骨。武斌等[10]发现手术治疗的前交叉韧带损伤中创伤骨关节炎的汇总患病率为37.9%，中位随访时间为14.6年，对于非手术治疗的前交叉韧带损伤，患病率为40.5%，中位随访时间为15年。尽管手术技术取得了进步，前交叉韧带损伤后创伤后骨关节炎的患病率仍然很高。

从对“筋骨并重”中“筋束骨”的角度出发可以帮助骨科医生更好理解胫骨平台骨折的损伤机制，这对于损伤的初步诊断和确定治疗思路有重要意义。同时从“筋束骨”的角度出发可知前交叉韧带损伤对于判断骨折后期的愈后和减缓膝关节骨性关节的进程有重要作用。

2 治疗方法

2.1 治疗时机

胫骨平台后外侧骨折伴有前交叉韧带损伤要及时进行骨折的解剖复位和固定，为前交叉韧带重建提供稳定的骨性解剖结构。但是前交叉韧带一期重建还是二期重建仍有争议，甚至对早期手术与延迟手术的时间划定尚无统一的定义。有荟萃分析将时间界限划定为6周发现，早期和择期延迟前交叉韧带重建在手术时间、关节活动度、膝关节稳定性、Tegner评分、IKDC评定量表和不良并发症方面均无显著差异[11]。楚宇鹏等[12]通过研究发现前交叉韧带损伤在急性期重建显示出良好的临床效果，并且可以安全地进行，而不会增加发生关节纤维化的风险。同时也有研究指出，将前交叉韧带重建推迟超过3个月或6个月可以降低翻修手术的风险。

以上研究病例未提及韧带损伤是否伴有胫骨平台后外侧骨折，因此对于胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤治疗时机的参考意义有局限性。有诸多学者在一期对后外侧骨折及前交叉韧带断裂同时进行治疗，术后均得到满意的效果[13～14]。从已有研究中可以发现，一期行关节镜下行骨折固定和前交叉联合重建疗效较好，可以从一定程度上理解一期手术使有运动要求及年轻患者尽早投入工作和运动当中，减少分阶段手术带来的不便。但是对于目前后外侧骨折固定后二期行前交叉韧带重建的文献报道少见，更缺乏一期联合重建与二期分阶段治疗的RCT研究，胫骨平台后外侧骨折合并交叉韧带重建手术时机选择还需要严谨的随机对照试验来为治疗时机的最优选择提供证据。

2.2 骨折治疗方式

刘超群等[15]在影像学上对骨折形态提出了分型，并制定了不同的手术方案，其中外侧半月板后角超过50%被平台支撑或骨折移位＜2 mm可对骨折进行保守治疗，Ⅰb关节镜下采用空心、有角度的螺钉和经皮螺钉固定，Ⅰc采用背侧入路和螺钉固定术或背侧支撑钢板并可选择性植骨；Ⅱb关节镜下复位建议采用有角度的空心钉和经皮螺钉固定，通常不需要植骨，很少需要经背侧入路的关节面切开复位和背侧支撑钢板或螺钉固定术，Ⅱc推荐经背侧入路行切开复位采用背侧支撑钢板或螺钉固定骨折并选择性植骨；Ⅲb推荐采用背侧支撑钢板或螺钉固定术，由于骨折块完整不需要植骨。按照此方案对20例患者行1期前交叉韧带重建及骨折复位固定治疗，术后均得到良好的结果。采用关节镜下一期前交叉韧带重建联合改良Carlson后外侧入路切开复位锁定支撑钢板内固定治疗前交叉韧带断裂合并胫骨平台后外侧塌陷骨折8例患者，临床疗效满意。从胫骨近端外侧钻入至塌陷区建立胫骨隧道，并用空心钻尾部将塌陷区顶起，待关节面平齐后选择可吸收挤压螺钉拧入胫骨隧道，挤压螺钉在拧入的过程中对塌陷区产生较强的复位和支撑作用，可避免植骨。与切开手术相比，关节镜下允许微创手术而不破坏关节内结构的特点，保持膝关节的完整性，可以发现额外的关节内病变并及时处理。如果选择一期骨折与前交叉韧带同时处理，关节镜下辅助骨折复位固定和前交叉韧带重建是一种很好的选择，但是对于骨折最优固定方法还需要更多的循证医学证据验证。

3 结束语

随着临床对胫骨平台骨折研究的不断深入，治疗理念亦持续更新，目前的研究不仅追求骨折的解剖复位，还重视对韧带、半月板等软组织损伤的处理以及对损伤机制的理论研究。尽管目前对于胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤的前交叉韧带重建时机尚存争议，但现有研究已明确指出骨科医生必须首先恢复骨折的解剖结构，确保前交叉韧带重建时有稳定的骨性基础。随着手术技术的不断进步，关节镜辅助下的骨折复位固定及一期前交叉韧带重建，能够为有需求的患者提供满意的临床疗效。“筋骨并重”的治疗理念不仅适用于胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤这一特定类型的膝关节损伤，处理其他类型的复杂膝关节损伤时也应遵循此原则。

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