电针结合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗难治性特发性突聋验案一则

摘要：难治性特发性突聋是耳鼻喉科难治病之一，以耳聋、耳鸣、眩晕等为主要临床表现，可降低患者生活质量。该病尚未形成统一且疗效确切的治疗方案，当前西医多采用糖皮质激素、营养神经、高压氧治疗，改善微循环，缓解临床症状，但存在不良反应多、疗效不稳定等问题，具有一定的局限性。中医认为突聋与肝、肾密切相关，治疗难治性特发性突聋当以调肝肾为主要治疗原则。中医针灸治疗和中药内服对调理脏腑以治疗难治性特发性突聋均具有独特优势。主要介绍电针结合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗难治性突聋验案一则，为临床治疗类似疾病提供参考，拓宽思路。

关键词：难治性特发性突聋；耳鸣；眩晕；电针；柴胡加龙骨牡蛎汤

特发性突聋是指不明原因下突然出现感音神经性听力下降，是耳鼻喉科常见急症，其发病机制尚未明确，可给患者的生活造成极大不便[1～2]。症状主要表现为耳鸣、耳聋、眩晕，若不及时治疗，可导致听力永久丧失[3～4]。临床根据患者听力损伤情况将突聋分为高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型[5]。部分患者经糖皮质激素、营养神经、高压氧、针灸等治疗后可见好转，但仍有部分患者经多种方法综合治疗仍未见明显改善，并逐渐进展为难治性特发性突聋[6～9]。当前，电针疗法已广泛应用于特发性突聋的治疗，可在无创条件下改善耳蜗微循环、调节组织细胞的低氧状态、抑制细胞凋亡、促进受损耳神经和蜗神经元的恢复、促进炎症吸收和调节其他相关生理过程以改善听力[10～12]。本文主要介绍针药结合治疗难治性特发性突聋验案一则，为该病临床治疗提供新的思路。

1病案

患者冷某，女，36岁，2022年1月15日因“右耳听力下降伴耳鸣6个月”就诊于黔南州中医医院针灸科。6个月前，患者因“情绪激动后突发右耳听力丧失伴耳鸣”就诊于贵州医科大学附属贵安医院。MRI平扫提示：双侧耳蜗及前庭导水管结构正常；右侧筛窦局部黏膜增厚，左侧上颌窦黏膜下囊肿。诊断为右耳突发性耳聋。因患者正值孕期，用药受限，予地塞米松鼓室注射，未见明显好转，后转诊我院行针灸治疗，耳聋稍改善，耳鸣依旧。现患者产后2月，仍感耳聋、耳鸣，就诊于黔南州中医医院针灸科。入院症见：右耳听力下降、耳鸣加重，颈部活动时耳闷胀感明显，精神欠佳，胸胁苦满，烦躁不安，纳食可，少寐多梦，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体：外耳道通畅，未见明显分泌物，右耳听力明显下降，左耳正常，颈软，颈部活动时耳聋加重。中医诊断：耳聋（肝火上扰，兼痰火郁结）。西医诊断：右耳特发性突聋。治则：清肝泻火，化痰散结。

针灸治疗：患者取坐位，充分暴露头部、耳部、双下肢及腰部。消毒穴区，使用一次性针灸针施治。取百会、头窍阴、率谷、颔厌、浮白等穴，平刺0.5～0.8寸；翳风穴、上关穴直刺1.0寸；风池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，不予提插捻转；听宫、听会及耳门穴张口直刺0.5～1寸，平补平泻；足三里、太溪、太冲及三阴穴交直刺0.5～1.0寸，提插补法，行针至穴区有酸麻胀痛感为宜；听宫、听会、耳门及翳风穴接入电针共3组，疏密波；肾俞穴直刺0.5～1.0寸，提插补法；肝俞穴斜刺进针0.5～0.8寸，提插补法。所有穴位均留针30 min，每天1次，7 d为一个疗程，连续治疗2个疗程。中药治疗：叮嘱患者暂停母乳喂养，予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，组方为柴胡12 g、生白芍24 g、龙骨35 g、牡蛎35 g、玉竹15 g、 茯苓15 g、甘草6 g、石菖蒲12 g、黄芩6 g、瓜蒌仁10 g、胆南星3 g、杏仁5 g、法半夏5 g、炒枳实5 g、蜜枇杷叶10 g、炒麦芽20 g，每天1剂，分早、中、晚3次温服。治疗后患者右耳耳聋明显改善，未诉右耳耳鸣，颈部活动自如，未诉耳聋加重，纳食、夜休可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。2个月后随访，患者右耳耳聋未加重。

2按语

特发性突聋具有发病突然、病情进展迅速特点，发病率约为0.06%～0.31%，病因尚不明确，目前主要病因学说包括病毒感染学说和内耳供血障碍学说。一般认为，压力大、情绪不稳定、生活不规律可为特发性突聋的主要发病诱因[13]。从病理角度分析，血液黏度升高、血小板聚集导致血液高凝、血流速度减慢，引起内耳微循环障碍、内耳营养供给不足等，导致突发性耳聋[14]。国内外对突发性耳聋进行了大量的临床研究，治疗方向主要集中在改善内耳循环、营养神经等方面。现阶段，临床通常使用综合性诊疗方法治疗突发性耳聋，其中糖皮质激素为指南推荐首选药物[15]。

中医将突聋归属于“暴聋”范畴，其病机以邪实蒙蔽耳窍为标，脾肾亏虚、清窍失养为本。《景岳全书》将此病称为“闭”，其中“火闭”“气闭”“邪闭”多属“暴聋”范畴。耳聋的记录可追溯到先秦时期，《左传·僖公二十四年》有云“即聋从昧”，又云“耳不听五声之和为聋”。按照中国古代书籍描述，耳聋的产生因素与五脏六腑密切相关，主要跟肾、肝胆、脾胃有关，外感邪毒、劳伤过度、情志刺激等可造成耳窍闭塞、耳部经脉痹阻、经脉气血失和，发为耳聋[16～17]。耳的生理功能依赖于肾气和肾精的充养。《灵枢·决气》有云：“精血津液，皆本于气生化，故谓六气，肾藏精，开窍于耳，故精脱者耳聋”[18]。《秘传证治要诀十》指出“耳为肾窍，耳病皆属于肾”。若肾精、肾气不足不能濡养耳窍则出现听觉减退、耳鸣等。《医林绳墨·耳》中记载“气郁不乐，情思困倦，耳不能听，谓之暴聋”。情志不畅则伤肝，肝伤阳亢上逆扰乱耳窍。难治性特发性突聋可因肾阴亏虚、耳窍失养、耗伤肝阴致肝火上扰，肝疏泄失职，影响全身气机及津液代谢，进而导致疾病难以治愈。耳为清窍，易受痰邪扰乱，痰浊上犯，蒙蔽耳窍，则出现耳聋、耳鸣。

本案患者因妊娠期突发右耳耳聋，经中西医综合治疗后疗效不显著，妊娠后2个月仍感耳聋、耳鸣，诊断为难治性特发性突聋。患者产后2个月气血不足，肾精亏虚，导致髓海肝火夹痰上扰、耳窍失养，故见耳聋、耳鸣，精神欠佳。过耳经脉有手少阳三焦经、足少阳胆经、足阳明胃经、足太阳膀胱经、手太阳小肠经和阳跷脉。十二经脉主气血运行，患者气血不足、肾精亏虚为本，颈部活动时影响部分经脉气血流注，故进一步加重耳聋。肾精不足，水不涵木不能资助肝阴血，则肝经阴虚火旺，心肾不交，心神失，加之妊娠期耳聋、耳鸣经久不愈肝气郁结，神不内守，故见少寐多梦。“百病多由痰作祟”，痰邪治病广泛且难以祛除。故治疗以益肾养窍、疏肝化痰为原则。《灵枢·海论》“十二经脉者，内书脏腑，外络肢节”。针刺可调理脏腑，扶正补虚，益肾养窍疏肝。《素问·长刺节论》“迫藏刺背，背俞也”。肝俞、肾俞为足太阳膀胱经背俞穴，刺之阴病治阳以调理肝肾两脏。三阴交为足三阴经交会穴，可调补肝肾，健脾化湿；足三里为足阳明胃经的合穴，阳明经多气多血。诸穴配伍，行提插补法，以达滋补肝肾，调理气血。根据“腧穴所过，主治所及”“经脉所过，主治所在”的治疗理论，选用经过耳部手少阳三焦经、足少阳胆经、手太阳小肠经局部穴位听宫、听会、耳门、上关、率谷、浮白、颔厌、头窍阴、翳风及风池针刺，促进耳局部气血运行以养耳窍。《百症赋》有云“耳聋气闭，全凭听会、翳风”“耳中蝉噪有声，听会堪攻”。百会为督脉与足太阳膀胱经、足少阳胆经的交会穴，位于巅顶，具有调神健脑、统摄全身阳经经气作用，配太冲以疏肝调神。柴胡加龙骨牡蛎汤可疏肝解郁、和解少阳，通常用于治疗少阳病、情志病及痰热内扰证，本案在原方基础上根据患者实际情况加减化裁，去大枣、铅丹、生姜、人参、桂枝、大黄，加生白芍、玉竹、石菖蒲、瓜蒌仁、胆南星、杏仁、炒枳实、蜜枇杷叶、 炒麦芽、甘草。其中柴胡、白芍养肝阴、疏肝气，配伍黄芩可和解少阳；龙骨、牡蛎、玉竹可镇心养阴安神；茯苓可健脾渗湿安神；半夏、瓜蒌仁、胆南星、石菖蒲化痰开窍，配伍枳实可破气化痰；麦芽行气，气降则痰消；杏仁疏利开通，配伍蜜枇杷叶可降气化痰，使湿从下走；甘草调和诸药。

现代研究表明，刺激体表经穴能治疗内脏疾病或调整内脏功能状态的作用[19]。针刺下肢、背部相应肝脾肾穴位可调整肝、脾、肾三脏生理机能。也有研究证实，针刺能调节耳内循环以恢复耳蜗神经功能，电针通过肌肉有节奏的收缩促进血液、淋巴及离子循环[20]。电针直接刺激耳部周围穴位可使耳蜗异常的电活动减少，通过听觉皮层活跃重组增强耳部感知力，调节中枢神经递质及其受体的状态，从而刺激听觉系统，缓解耳鸣症状，促进组织细胞功能恢复，调节内耳功能[21]。针灸治疗对耳蜗细胞、内耳微循环、听觉中枢均具有良好的调节能力，为针灸治疗耳疾提供了现代科学依据[22]。中药口服经胃肠道吸收，需达到一定血药浓度才能发挥效果，故作用较迟缓。本案在辨证论治的基础上，标本兼顾，采用针药结合的方法取其各自优势，调整脏腑功能，改善听力。

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