产科B族链球菌病筛查中应注意的几个问题

B族链球菌（GBS）是一种β溶血革兰氏阳性链球菌，一般指无乳链球菌，其在消化道和生殖道通过间歇性、一过性或持续性等不同方式进行定植。GBS定植主要指通过对妊娠期妇女阴道、肛门或直肠采集的样本进行GBS培养，结果为阳性来判定。GBS属于条件致病菌，即当满足所需条件时，处在母体的定植状态激活为一种可致病菌，最终使孕妇或新生儿出现各种感染性疾病。这种疾病一般与母体消化道和生殖道部位采集的样本中培养出的GBS阳性临床表现相关，也称为GBS疾病侵袭。根据相关研究，约10%～30%孕妇的阴道中发现有GBS定植。而GBS最常在胃肠道定植，原因推测为由阴道中的GBS定植感染扩散所致。而在孕妇分娩过程中，GBS定植有40%～70% 的概率会传递给新生儿。通过进一步推算，新生儿发生感染的概率最高可达到21%。

GBS感染对新生儿或者孕妇会产生什么样的后果呢？GBS感染不仅是早发型新生儿败血症和脑膜炎（出生后28 d内）的主要原因，而且与早产、胎膜早破、绒毛膜炎以及产褥期和胎儿感染有关。感染的新生儿中，发生早期侵入性感染的大约有1%～3%，其中又有4%～5%出现死亡。孕妇感染后，出现尿路感染、子宫内膜炎、绒毛膜炎、败血症和脑膜炎及伤口感染等风险急剧增加。

新生儿侵袭性GBS疾病存在两种不同的临床症状：出生后第一周内发生的新生儿B组链球菌病称为早发性疾病（GBS-EOD），出生后第7天至2或3个月称为迟发性感染（GBS-LOD）。早发型GBS-EOD继发于垂直传播、分娩和分娩时胎儿或新生儿感染。在早发性感染中，母体GBS定植是主要传播途径，因为细菌既可以在子宫内通过上行感染传播，也可以在新生儿出生时通过吸入受污染的羊水或阴道液传播。主要特征是在脱离母体48 h内发生败血症、肺炎，少数情况为脑膜炎。相比之下，GBS迟发性疾病（GBS-LOD）较少见，其特征主要为菌血症、脑膜炎。迟发性疾病主要是通过母亲的水平传播获得，少数是通过医院或社区获得。在预防方面，对孕妇进行GBS定植筛查是必要的。美国疾病控制和预防中心建议将GBS常规筛查作为产前保健的一个组成部分。理想情况下，应该在孕周35～37周时进行GBS定植检查，对于有早产风险的孕妇要更早。在此，对GBS筛查的时机与检测方法等应注意的问题进行总结。

筛查对象

（1）建议所有孕妇在孕35～37周时进行肛门及阴道的GBS检查。不纳入本次筛查对象的包括未妊娠期已出现GBS菌尿，或过去有新生儿GBS病史的患者，可直接默认为GBS阳性结果处理。（2）与对危险因素进行预防性治疗相比，筛查后预防性治疗更能预防GBS-EOD的发生。但对于发生GBS-EOD风险较高的情况，建议根据危险因素（产时发热≥38℃、不可避免的早产、胎膜早破未足月或时间超过18 h），开展具针对性的预防治疗。（3）在35 d内筛查，预测准确性很高；大于35 d，预测准确性将显著下降。如果筛查结果为阴性者，天数大于35天还未分娩，建议再一次进行筛查。（4）已确认为GBS阳性的产妇所分娩的新生儿，或在生产过程中出现的宫内/阴道感染的新生儿。

取样方法

（1）孕妇：在不使用阴道窥器的情况下，将一根无菌棉花拭子在肛门直肠下3 cm处轻轻旋转擦拭1～2圈，然后放入无菌营养液试管，即为肛门拭子；取一根无菌棉花拭子在阴道下1/3处轻轻旋转擦拭1～2圈，即为阴道拭子。按上述取样方法，将一根无菌棉花拭子在阴道取样后，进一步在肛门直肠上3 cm处取样，放入无菌营养液试管作为联合取样拭子。

（2）新生儿：在新生儿鼻腔、咽喉部用同一根无菌棉拭子旋转1圈，取分泌物。

检测方法

常见的GBS检测方法主要有微生物学、免疫学和分子生物学三种检测方法。

（1）微生物学检测方法：主要为直接、增菌、显色三种培养法。GBS直接培养是检测GBS感染最常用的一种方法，作为当前临床确诊GBS感染的金标准。具体操作方法相对简单，在选择性肉汤培养液及血平皿培养后，展开药敏学实验，根据结果进行药敏分析。直接培养法可利用培养出的细菌作进一步研究，选择不同的敏感抗菌药物进行治疗，但GBS培养所需时间较长，且阳性率受到多因素影响。作为一种传统的GBS定植检测方法，细菌培养法检测较为落后，灵敏性及准确性不高，同时在检测时间上存在一定的滞后性，无法及时得到检测结果。另外，若样本为低浓度的菌量，会因灵敏性原因出现无法检出的情况，造成漏诊；用棉花拭子对肛门采样过程中，因周围粪大肠杆菌等相关杂菌的影响，使检测的准确性更易受到干扰，造成一定假性结果的出现。在美国疾控中心关于《围产期GBS感染及预防指南》和我国《预防围产期GBS菌病专家共识》指出，通过使用具有庆大霉素、奈啶酸等相关抗生素的培养基，检出率会有大幅度提高。

（2）免疫学检测方法：属于一种快速检测方法，主要为乳胶凝集法和胶体金免疫层析法，用于检测GBS抗原；酶联免疫试验和免疫荧光试验等，用于检测GBS特异性抗体。但是由于GBS血清型类型较多，导致该方法容易出现漏检，从而限制了其临床使用，同时检出率较低，在GBS菌量很少时几乎不能检出，检测敏感性极差。

（3）分子生物学检测法：主要包括荧光原位杂交技术、PCR列阵技术、实时荧光PCR检测技术等。由于实时荧光定量PCR检测技术是采用所有B族链球菌cfb基因保守序列，所有的GBS菌株都包含该序列，因此灵敏度较高，且出结果较快（小于2 h），操作方便。该技术与常规微生物培养法相比，具有简单、快速、经济、高通量、高灵敏度的特点，整体检出率更高。

2021年8月，我国首个《预防围产期GBS病（中国）专家共识》中规定的检测方法要求GBS筛查取样后在24 h内送检，需要确保将拭子放在非营养性转运介质中；并在选择性增菌肉汤培养基增菌培养18～24 h后接种到血琼脂培养基，采用乳胶凝集试验、显色培养和DNA探针或核酸扩增试验（NAAT）等技术鉴定GBS。

注意事项

（1）无论何种分娩方式，都应进行GBS筛查。虽然在未临产、胎膜未破前择期剖宫产的新生儿GBS感染发生率较低，但为了防止阴道内定植并发生逆行感染，发生胎膜早破或临产，也需进行筛查。

（2）采取同一根棉花拭子对阴道下段和直肠两个部位按先后顺序进行采样，提高GBS阳性检出率。

（3）如果将采样拭子误插入到没有营养的培养基中，在外界较高温度的环境下，细菌会出现死亡，造成假阴性的结果。

（4）如果孕妇对青霉素类药物有过敏，需要告知实验室进行GBS分离，同时做克林霉素和红霉素的药敏试验，确定是否存在GBS菌株对克林霉素和红霉素的敏感。在我国，青霉素、氨苄西林和头孢吡肟是治疗GBS感染的主要药物，万古霉素、红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物和林可酰胺类药物（克林霉素）作为一种替代青霉素或头孢菌素过敏患者的药物。

综上，当前GBS筛查是孕妇需要进行的一项常规检测，可在极大程度上降低孕妇和婴儿相关感染风险，维护母婴健康。