造血干细胞移植合并口腔黏膜炎的护理新进展

摘要：造血干细胞移植后，患者可能会发生口腔黏膜炎，影响患者的治疗效果、治疗依从性。针对造血干细胞移植患者实施有效的护理干预能预防口腔黏膜炎的发生，对于已经发生口腔黏膜炎患者实施护理干预也能减轻患者痛苦。综述造血干细胞移植发生口腔黏膜炎的危险因素，并对防治措施与护理干预措施进行总结，为造血干细胞移植患者口腔护理提供参考。

关键词：造血干细胞移植；口腔黏膜炎；危险因素；溃疡期；愈合期

口腔与口腔黏膜炎都是造血干细胞移植化疗或头颈部放疗后比较常见的并发症，也是一种疼痛性炎症，患者发病后主要表现为口腔黏膜萎缩、肿胀、口腔溃疡以及红斑等，造血干细胞移植合并口腔黏膜炎是最常见的并发症之一，发生率约为75%以上。口腔黏膜炎的病程分为红斑期、溃疡期以及愈合期，病损常常会对软腭部、舌部以及颊部等产生不良影响，主要表现为比较严重的口腔疼痛以及咽部疼痛，较大程度上影响患者的正常进水、进食，降低患者的生活质量。在造血干细胞移植治疗期间，由于患者口腔黏膜屏障被破坏，口腔定植细菌容易通过损伤的口腔黏膜进入血液中，诱发菌血症，不仅影响患者抗肿瘤药物的应用剂量，还可能会导致患者中断化疗，延长患者住院时间。

1口腔黏膜炎的危险因素

1.1 与预处理相关的危险因素

患者接受移植前通常需要接受一个疗程根治剂量的化疗，这一治疗过程被称为预处理。在预处理当中通常需要使用大剂量化疗药物，药物应用会直接损伤口腔黏膜上皮细胞，也会严重影响患者口腔黏膜正常周期，引起腺体分泌减少，导致患者口腔黏膜干燥，对口腔黏膜组织的更新产生阻碍，最终引发口腔黏膜炎症或溃疡等症状[1]。经化疗后，患者的骨髓造血功能也会受到极度抑制，白细胞显著降低，患者全身状况较差，饮水进食有所减少，对口腔内部环境产生不良影响，最终引起口腔炎症以及口腔溃疡。

1.2 与甲氨蝶呤有关的危险因素

甲氨蝶呤被认为是引起口腔黏膜炎的重要危险因素，其发生机制在于甲氨蝶呤会直接损伤口腔黏膜上皮细胞，抑制细胞内DNA复制与细胞增生，导致基底细胞更新障碍，出现黏膜萎缩等症状，最终引起患者出现口腔溃疡。

1.3 与病毒感染有关的危险因素

早期口腔黏膜溃疡与单纯疱疹病毒I型感染有关联是因为机体中潜伏的病毒被激活。移植患者口腔当中能分离到单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒抗体阳性是导致口腔黏膜炎的高发因素。

1.4 与移植物抗宿主病有关的危险因素

移植物抗宿主病的发生会引起多脏器损伤，同时在治疗过程中免疫移植制剂容易继发病毒感染，共同参与到口腔黏膜炎的发生当中。根据研究表明：移植物抗宿主病时口腔黏膜炎发病率比较高，同时无口腔黏膜炎患者移植物抗宿主病也很少，二者之间有一定关联，属于治疗后的毒性作用。尤其是对移植后15 d出现口干、口腔溃疡患者来说，应该要引起重视，如果没有特殊感染或者药物作用，14 d后持续口腔溃疡，或者出现新发口腔溃疡，提示患者可能会出现移植物抗宿主病。

2造血干细胞移植合并口腔黏膜炎的预防措施

2.1 全环境保护

全环境保护是一种综合性感染预防措施，主要包括两个方面：一方面是空间环境净化；另一方面是人体环境净化。空间环境净化主要是通过层流洁净设备的应用获得良好的净化效果，通过初、中、高效过滤器，能将空气当中99.97%以上直径大于0.3 μm的尘粒与细菌进行有效清除。从人体环境净化上分析，主要包括机体表面的无菌化护理以及肠道清理[2]。在患者接受造血干细胞移植期间，通常都需要接受百级层流室入住，入住之前接受常规健康宣教以及心理指导，让患者充分了解到预防感染的必要性以及入住之后的相关注意事项、自我无菌护理等。进入百级层流室之后要对体表皮肤消毒，每日4次用金霉素软膏对鼻腔、外耳道涂抹进行清洁，预防感染。与工作人员互相接触时，工作人员需要穿隔离衣、戴口罩等，严格操作无菌原则。

2.2 口腔护理

指导患者使用正确的方法漱口，一般在晨起、每次餐后30 min和术前都需要使用软毛牙刷清洁口腔，在清洁过程中保持动作轻柔，进行口腔含漱，在含漱过程中嘱咐患者用舌头在口腔中搅动，让漱口液充分与口腔黏膜皱襞部分相接触，含漱时间为3～5 min[3]。在漱口水的选择上，应该根据口腔pH值决定，每天都要对患者口腔pH值进行检测，在超过7时使用弱酸性漱口水，如3%硼酸溶液；pH值低于6.5时则可使用2.5%碳酸氢钠溶液。异基因造血干细胞移植患者在移植后第1、4、7、11天都需要使用甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病，用药期间需要予以亚叶酸钙+生理盐水进行含漱，降低口腔黏膜炎的发生风险。

2.3 局部冷疗

在患者接受预处理过程中，可以通过局部冷疗方式改善患者的口腔环境，降低口腔黏膜炎的发生风险，如指导患者含服冰块等。根据研究发现[4]，局部冷疗能在一定程度上减缓局部血液流动速度，减少药物对黏膜产生的刺激，预防口腔黏膜炎的发生。有研究表明，冷疗应用在重度口腔黏膜炎的预防当中，能有积极作用，但是长期冷疗可能会给患者带来比较明显的不适感，也可能会损伤局部口腔黏膜，因此需要控制含冰时间[5]。在临床上患者如果需要接受大剂量放疗以及化疗，或对造血干细胞移植患者实施预处理方案，可以适当联合应用局部冷疗方法进行干预，但是针对冷疗的时机应该要进一步研究，充分发挥冷疗的作用。

2.4 雾化吸入

在常规防治措施基础上，预处理结束之后第1天使用氧气雾化吸入西咪替丁防治口腔黏膜炎，有助于降低口腔黏膜炎发生率，口腔黏膜炎的严重程度也有所降低，首发时间比较晚，持续时间短，说明西咪替丁雾化吸入能控制口腔黏膜炎的发生与发展，有助于促进口腔黏膜炎的愈合。有研究表明[6]，从造血干细胞移植患者入院开始到出院，对照组实施常规口腔护理，实验组患者联合应用蒸馏水雾化吸入，结果显示，实验组患者的口腔黏膜炎发生率比对照组较低，效果比较明显。

3造血干细胞移植合并口腔黏膜炎的护理措施

3.1 护理评估

评估患者口腔黏膜情况，为后续护理措施的开展提供指导，包括患者既往是否存在溃疡病史、既往化疗后是否存在口腔溃疡、就腔溃疡发生的时间、持续时间、严重程度等，并评估移植期的口腔黏膜变化情况和患者发生口腔黏膜炎的风险，尤其是对曾经发生过口腔溃疡患者[7]。在进仓之前，可使用1：5000呋喃西林漱口液或洗必泰漱口液进行漱口，在护理期间需要重视患者的口腔黏膜变化情况，予以观察，由专人进行负责，建立口腔黏膜观察表，准确评估患者的口腔黏膜，并记录其变化情况[8]。对早期出现的口腔黏膜变化需要引起重视，做好相应的预防护理，并指导患者识别、预防其并发症发生情况，必要情况下可以要求口腔科进行会诊，检查口腔情况，将患者口腔中的残牙、龋齿等予以去除、修补，及时清洗牙结石。

3.2 口腔黏膜炎的处理

存在口腔黏膜炎高风险造血干细胞移植的患者可予以患者低强度光疗，可达到抗炎、促进伤口愈合、局部麻醉等作用，减轻重症黏膜炎的程度，也能起到止痛作用。但是低强度光疗需要专业设备及专业技术的支撑，在常规临床实践或特殊群体当中的可行性与成本-效益并不确定[9]。也可予以患者细胞生长因子进行干预，例如：予以患者帕利夫明，能与上皮细胞表面受体特异性结合，刺激上皮细胞产生，促进其增殖与分化，增强细胞的保护机制，同时对口腔上皮细胞与胃肠道上皮细胞都有靶向作用，治疗口腔黏膜炎有一定的功效[10]。帕利夫明的应用能有效减少阿片类药物以及抗生素的应用。但是帕利夫明的应用也会给患者带来一定的不良反应，如口腔黏膜增厚、味觉改变等。有研究表明，对造血干细胞移植合并口腔黏膜炎患者实施黏膜保护剂进行干预，予以氨磷汀进行干预，能有效降低化疗药物毒性作用，也能减少口腔干燥、黏膜炎发生风险，减轻口腔黏膜炎严重程度[11]。氨磷汀是一种黏膜保护剂，但是用药之后也有不良反应，如恶心、呕吐、乏力、头晕等。

3.3 疼痛护理

对于疼痛程度较明显患者，可以选择应用利多卡因稀释液进行漱口，能起到止痛作用。有研究表明，在造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎患者中，使用芬太尼透皮贴剂进行干预，能获得良好的镇痛效果，副作用也比较轻微，使用比较方便，应用之后能显著改善患者的生活质量。紫外线的应用也能有效控制局部感染，紫外线也有良好的消炎镇痛作用，应用于造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎患者中也能获得良好的止痛效果，适量紫外线照射还能降低神经末梢兴奋性，促进组织当中致痛物质的排出。对于头颈部肿瘤接受放化疗患者，使用2%吗啡漱口液，接受化疗患者使用头皮芬太尼，使用0.5%多塞平漱口液进行缓解疼痛，能获得良好的应用效果。

3.4 饮食护理

为保证食物无菌，患者进入到无菌仓后的饮食都需要经过高压锅消毒30 min，因此食品丧失大量维生素。护理人员要鼓励患者多进食新鲜蔬菜、高营养及易消化食物，并指导家属为患者烹饪符合口味的饮食，进一步增加患者的食欲。对Ⅱ、Ⅲ 度口腔黏膜炎患者，如疼痛症状比较明显，可鼓励患者进行流质饮食，并使用1%利多卡因联合生理盐水稀释含漱，减轻疼痛症状。口腔溃疡比较严重者可应用静脉支持治疗，如果出现口腔出血症状，饮食应该要保持温凉。

综上所述，造血干细胞移植患者在整个移植期间机体免疫力比较低，同时需要接受预处理，有较高概率出现相关性口腔黏膜炎，临床需加强口腔黏膜炎的防护措施。

参考文献

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