中国儿童营养包的供给路径及优势与挑战分析

摘要：目的：梳理中国儿童营养包的供给路径，分析不同供给路径的优势与挑战，探索中国儿童营养包未来可持续供给的可能路径。方法：对参与过营养包供给的政府机构、国际组织、慈善基金会、学术机构、私营机构等的关键知情人进行一对一深入访谈或焦点小组访谈，采用滚雪球抽样直至信息饱和，运用主题框架法对访谈资料进行编码、归类和总结。结果：中国儿童营养包经历了公益捐赠、政府集中供给和市场销售3种供给路径。其中，公益捐赠具有灵活性和创新性的优势，但供给规模和影响力较小;政府集中供给在传递科学喂养知识、控制成本和保证质量方面具有显著优势，但免费供给范围的划分缺乏精准性，基层医疗机构负担较重且激励机制有待完善;市场销售有利于满足人群的多样化需求，但分配公平性、产品的市场竞争力及儿童看护人的购买积极性方面存在挑战。结论：营养包的3种供给路径存在不同的优势与挑战，现阶段的营养包供给仍应以政府集中供给为主，但应适时调整免费供给的划分标准，减轻基层医疗机构的工作负担并加强激励机制;与此同时，营造良好的市场环境以促进市场销售，制定价格参考标准或向贫困家庭提供适额补贴，并鼓励公益捐赠形式的营养包供给，为探索复合型的营养包供给模式提供参考。

关键词：营养包;供给路径;优势与挑战

婴幼儿时期是决定一生营养与健康状况的关键时期，这一时期的营养不足不仅会影响体格生长和认知发育，还可导致成年期学习和工作能力下降、慢性疾病患病风险增加[12]。造成婴幼儿时期营养不足的重要原因之一是辅食喂养不合理，包括辅食种类单一、能量密度低、添加不及时、顺序不合理等[34]。为改善贫困地区儿童辅食喂养和营养状况，中国科学家于2001年研发了一种儿童辅食营养补充品，名为营养包。营养包以大豆粉为食物基质，富含维生素和矿物质，可以有效改善婴幼儿贫血和促进生长发育[56]。经科学研究证实改善儿童健康的有效性后，营养包首先以公益捐赠的形式供给，覆盖地区包括多个省市。此后，政府提供经费进行营养包的集中供给，并逐步扩大供给范围至所有原国家级贫困县。与此同时，经市场销售的营养包也已遍布全国各地[7]。当前，营养包主要以政府集中供给为主。本研究运用定性研究方法，对中国儿童营养包的不同供给路径及其主要优势与挑战进行了系统梳理，以探讨中国儿童营养包未来可持续供给的可能路径。

1对象与方法

1.1调查对象

本研究的调查对象为来自政府机构、国际组织、慈善基金会、私营机构及学术机构的曾经或正参与营养包供给的关键知情人。采用滚雪球抽样法，遵循信息饱和原则，最终纳入36名访谈对象，包括14位来自国家和省级政府机构的人员、3位来自国际组织的人员、3位来自慈善基金会的人员、10位来自6家营养包企业的管理人员、6位来自学术机构的人员。

1.2调查方法和内容

采用半结构式访谈法收集资料，访谈形式为一对一深入访谈或焦点小组访谈，访谈内容为营养包供给路径的发展历程，以及不同供给路径的优势与挑战。访谈在独立安静的环境下进行，由统一培训的调查人员主持，在征求参与人员同意的情况下，由调查人员对访谈进行录音。访谈结束后，将访谈录音逐字转录和校对，然后使用质性分析软件Nvivo 11.0对访谈资料进行编码、归类和总结，并构建主题框架（表1）。

2结果

2.1中国儿童营养包的供给路径

2.1.1公益捐赠2008—2012年期间，营养包首先由国际组织、慈善基金会等以公益捐赠的形式向贫困农村地区免费供给，这期间共有十余个公益捐赠的试点项目，涉及陕西、贵州、青海等多个省份，单个项目的覆盖范围从几个县到几十个县不等。项目实施时间普遍较短，大部分在半年到一年之间。截至目前，仍有一些营养包的公益捐赠项目在开展，如中国发展研究基金会的一元营养包项目等，但数量相对较少。

2.1.2政府集中供给2012年起，营养包的供给路径进入新阶段，由原卫生部与全国妇联共同启动了贫困地区儿童营养改善项目，在全国多个省市进行更大范围的供给。中央财政提供专项补助经费，各省开展营养包招标采购，利用妇幼卫生系统进行项目管理，最终由乡镇卫生院或村卫生室将营养包发放至儿童看护人。项目自实施以来，覆盖范围逐渐扩大，截至2019年，已实现了在832个原国家级贫困县的全覆盖。

2.1.3市场销售近年来，一些营养包企业还通过医院营养科、村卫生室、母婴店、电商渠道等进行营养包的市场销售。企业通过市场销售的营养包一般适用月龄范围更大、产品种类和口味更丰富、添加的成分也比政府集中采购的营养包更多。然而，当前营养包的市场规模较小，各企业经市场销售的营养包占总生产量的比例较低。

营养包不同供给路径的特点总结见表2，其中，公益捐赠的持续时间最长，但覆盖人数较少;市场销售持续时间较短，覆盖人数也较少;政府集中供给依托基层医疗机构发放营养包，覆盖人数最多。

2.2中国儿童营养包不同供给路径的优势与挑战

2.2.1公益捐赠（1）优势。一方面，在公益捐赠中起主导作用的慈善基金会等相较于政府具有组织和运行的灵活性优势，在程序审批、资金使用、开展行动等方面都更为自由，开展行动的速度更快。这一优势使公益捐赠成为营养包的首个供给路径，并在后期成功撬动政府资金，推动营养包供给成为国家层面的政策。另一方面，以公益捐赠形式进行的营养包供给通常不局限于营养包本身，而是拓展项目内容，实现多种干预措施的整合，为今后的整合型妇幼干预项目提供试点和借鉴，如中国发展研究基金会于2009、2010年在青海、云南等地发放营养包的同时，还为孕妇提供营养素片，并设立“妈妈学校”，为孕妇和婴幼儿母亲提供营养知识培训，实现了营养干预的整合。（2）挑战。公益捐赠的供给路径规模和影响力较小。受资金和其他资源限制，国际组织和慈善基金会开展的营养包干预项目覆盖范围和持续时间都远不及政府主导的供给。因为此类组织机构一般需要依靠公开募捐获得资金，该过程具有较大的不确定性，一旦陷入资金困境，就会影响营养包供给的效率和可持续性。

2.2.2政府集中供给（1）优势。首先，政府集中供给路径以妇幼卫生网络为依托，在营养包供给的同时实现了科学喂养知识的传递。乡镇卫生院一般利用体检、疫苗接种日、赶场天等开展营养包的宣传活动，村医或村保健员则在发放营养包时对每一位家长进行健康教育，不仅告知其营养包的营养成分、食用方法，还会针对儿童辅食添加的原则、方式进行指导，有利于营养包的有效食用和儿童看护人辅食喂养知识的提高。其次，政府集中供给这一路径能够通过政府采购的手段实现“以量换价”和保障产品质量的双重效果。当前政府统一采购的营养包与企业在市场上售卖的营养包成分配比虽略有不同，但政府采购的营养包价格远低于市场定价水平，达到了“以量换价”的效果，且政府招标采购对产品质量进行严格把控，部分省份在营养包的招标采购规则中设置了惩罚性的条款，如评价函差或由于质量问题召回产品的企业将无法在次年投标等，在很大程度上保障了产品质量。（2）挑战。一方面，当前政府集中供给的挑战在于以地区作为免费供给范围的划分标准可能无法涵盖非贫困地区的弱势群体。随着我国脱贫攻坚行动的顺利完成和国民经济水平的提升，营养包免费发放地区可能存在收入较高或者儿童营养状况较好的家庭，这些家庭可能会自主购买其他儿童辅食营养补充品，从而导致不必要的浪费或者“搭便车”现象;而非贫困地区存在的收入较低或者儿童营养状况较差的家庭，获取渠道有待完善。另一方面，为更好地确保营养包产品可及和依从性，发放营养包的基层医疗机构工作人员的常规工作不仅包括到乡镇卫生院领取营养包、向儿童看护人发放营养包，同时还负责健康教育、随访、数据上报等，工作负担较重，但多数省份没有设置对营养包相关工作的专项补贴或激励。虽然部分省份尝试了评优、绩效等多种形式激励基层工作者，但各地激励措施差异较大，缺乏整体统筹。

2.2.3市场销售（1）优势。首先，营养包存在一定的市场需求。近年来，营养包受到了城市和农村地区儿童看护人的接受和认可，城市地区的一些儿童看护人想让儿童食用营养包，农村地区的一些儿童看护人则希望延长营养包的食用时间到36月龄等。市场销售能够满足这部分儿童看护人的购买需求。其次，市场销售能够激发企业对营养包产品研发创新的动力，有利于满足儿童看护人的多样化需求。目前，政府集中供给的营养包种类单一，而儿童看护人对营养包的口味、性状、成分等的需求呈现多样化的特点。市场销售的方式能够激励营养包企业进行产品研发创新，以用户需求为导向进行产品的改良。（2）挑战。首先，市场销售的供给路径更注重效率而缺乏公平性，甚至可能使营养包失去公共产品的属性。中国虽已在脱贫攻坚行动中取得胜利，但仍有许多贫困家庭收入水平较低。低收入群体会首先满足家庭的温饱问题，无力承担营养包的费用，而这部分家庭可能恰好是最需要营养包的家庭。其次，虽然营养包近年得到部分儿童看护人的关注，但经市场销售的营养包与同类产品如儿童配方奶粉等相比仍缺乏知名度和市场竞争力。许多儿童看护人对营养包的接受和认可程度不足，缺乏购买营养包的积极性和主动性。

3讨论

在过去20年中，中国儿童营养包经历了公益捐赠、政府集中供给和市场销售3种供给路径，营养包的覆盖范围逐渐扩大。公益捐赠是我国营养包的第一种供给路径，探索、完善和总结了适合推广的政策解决方案，为营养包供给从科学研究到全国性政策的转换提供了过渡。许多国家如蒙古、吉尔吉斯斯坦等的大规模儿童辅食营养补充品干预项目也都是从公益捐赠形式开始[8]。但这种供给路径的规模和影响力通常较小，因为主导公益捐赠的主体通常具有非盈利属性，资金来源单一，筹款方式被动，难以长期负担公共产品大规模供给所需的资金成本[9]。目前，我国已完成从试点到国家政策的过渡，未来的目标应当是促进营养包供给的可持续性，因此不建议将公益捐赠作为主要的供给路径，但可将其作为一种补充方式，使其充分发挥在干预措施整合和创新等方面的优势。

我国营养包政府集中供给路径注重对儿童看护人的健康教育，并利用政府采购这一手段保障了营养包的价格和质量。前者体现出了这一供给路径在社会和行为改变沟通（Social and Behavior Change Communication，SBCC）方面的优势，这样的干预形式在乌干达、津巴布韦等许多发展中国家也都取得了良好的效果[1012];后者则使营养包干预具有良好的成本效益比，成为一套有利于广大贫困群体的营养干预方案[13]。对于免费供给范围的划分缺乏精准性这一问题，我国可参考其他国家类似的营养干预政策的做法，对可接受服务的人群进行更为精确和严格的限定，如美国为孕妇、哺乳期妇女及5岁以下儿童设立的WIC援助项目（The Special Supplemental Nutrition Program for Women，Infants and Children），对申请援助的家庭收入水平做出限制，必须低于联邦贫困水平的185%[14]。对于基层医疗机构的工作负担问题，近几年我国乡村医生流失比例大、离职意愿高、老龄化等问题逐渐严重[15]，基于我国实际情况，应动员村委会、村妇联等基层力量，减轻基层医疗机构的工作负担，并为其争取工作经费或其他激励措施，提高工作效率和积极性。

营养包的市场销售有利于减轻政府的财政负担，满足人群的多样化需求。随着我国国民经济水平逐步提升，居民生活条件不断改善，市场销售是营养包未来供给路径发展的必然趋势。然而，市场销售这一供给路径弱化了营养包的公共产品属性，不利于低收入群体的获取，而低收入群体通常面临更高的贫血风险[16]。另外，目前营养包的市场销售情况不乐观，产品缺乏市场竞争力，消费者缺乏购买积极性，国际上的很多生产企业也认为儿童辅食营养补充品的市场缺乏吸引力，因此其大多专注于通过公共部门的渠道供货[17]。在此情况下，我国应为营养包的市场销售创造良好的制度环境和社会营销环境，提高企业对市场销售的积极性，同时采取措施保障低收入群体的利益。

基于以上分析，现阶段营养包仍应以政府集中供给为主，在当前基础上根据我国国民经济发展水平适时重新制定免费供给的划分标准。首先，可考虑向小月龄儿童、贫困家庭的儿童、贫血或生长迟缓的儿童免费发放;动员村委会、村妇联等共同参与营养包的发放、健康宣教等相关工作，以减轻基层医疗机构的工作负担。其次，鼓励营养包企业的市场销售及对营养包进行成分、性状等方面的研发创新;同时，政府应当为营养包的市场销售创造良好的制度环境和社会营销环境，提高企业的生产积极性及产品的认可度，并制定营养包产品的价格参考标准，或向贫困家庭提供适额补贴，避免因经济原因阻碍营养包的普及。最后，鼓励国际组织、慈善基金会等通过公益捐赠进行营养包的供给，鼓励相关机构制定营养包供给的长期规划和策略，并发动社会各界对其进行资金、技术等多方面的支持，拓展项目内容，实现多种干预措施的整合，为今后的整合型妇幼干预项目提供试点和借鉴。